جراحة سرطان القولون والمستقيم

جراحة سرطان القولون والمستقيم هي العلاج الجراحي للأورام الخبيثة في القولون والمستقيم، وهي حجر الزاوية في الشفاء من المرض الموضعي. مبادئها هي الاستئصال الواسع للجزء الحامل للورم مع المنطقة اللمفاوية التي تصرف منه واستعادة استمرارية الأمعاء حيثما أمكن. وقد تحولت جراحة سرطان المستقيم بشكل خاص بفضل الاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية (total mesorectal excision) ودمج العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة، في حين أصبح الوصول بالمنظار راسخًا الآن لكل من استئصال القولون والمستقيم.

Definition

جراحة سرطان القولون والمستقيم هي استئصال ورم خبيث في القولون أو المستقيم مع تصريفه اللمفاوي الإقليمي، وتُجرى بقصد الشفاء أو التلطيف، وتشمل استعادة استمرارية الأمعاء أو تكوين فغرة.

Scope

يغطي هذا المدخل المبادئ الأورامية للاستئصال الجراحي لسرطان القولون والمستقيم، والأهمية المركزية للاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية للمستقيم، ودور العلاج متعدد الوسائط الذي يجمع بين الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي، والأدلة المتعلقة بالوصول الجراحي طفيف التوغل. ويصف هذا المجال كموضوع مرجعي ولا يقدم تحديدًا للمراحل أو اختيارًا للعلاج أو أي نصيحة سريرية فردية أخرى.

Core questions

• ما الذي يحدد الاستئصال الكافي أوراميًا لسرطان القولون والمستقيم؟
• لماذا يُعد الاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية أمرًا أساسيًا في جراحة سرطان المستقيم؟
• كيف يتناسب العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة مع جراحة سرطان المستقيم؟
• هل الاستئصال بالمنظار مكافئ أوراميًا للجراحة المفتوحة؟

Key concepts

• الاستئصال الأورامي واستئصال العقد اللمفاوية
• الاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية
• هامش الاستئصال المحيطي
• العلاج الكيميائي الإشعاعي المساعد الجديد
• المفاغرة مقابل الفغرة
• الوصول بالمنظار والوصول طفيف التوغل
• الحفاظ على العضلة العاصرة

Mechanisms

يعتمد الشفاء من سرطان القولون والمستقيم الموضعي على إزالة الورم الأولي بهوامش كافية والمجال اللمفاوي الذي يصرف إليه، لأن العقد الإقليمية هي أول طريق للانتشار؛ وبالنسبة للمستقيم، فإن استئصال المساريقا المستقيمية سليمة على طول مستوى جنيني (الاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية) يقلل من الهامش المحيطي الإيجابي والتكرار الموضعي. يمكن للعلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحة أن يقلل من مرحلة أورام المستقيم ويقلل من التكرار الموضعي مقارنة بالعلاج بعد الجراحة، مما يؤثر على توقيت العلاج متعدد الوسائط بالنسبة للجراحة (Sauer et al., 2004). وقد أثبتت التجارب العشوائية أن استئصال القولون بمساعدة المنظار يحقق نتائج أورامية مماثلة للجراحة المفتوحة لسرطان القولون (COST, 2004) وأن الاستئصال بالمنظار غير أدنى لسرطان المستقيم من حيث التكرار والبقاء على قيد الحياة في إعدادات التجارب (Bonjer et al., 2015). تُصنف المضاعفات بعد الجراحة، بما في ذلك تسرب المفاغرة، وفقًا لتصنيف Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

تُعد جراحة سرطان القولون والمستقيم مجالًا محددًا للجراحة العامة وجراحة القولون والمستقيم، وموضوعًا متكررًا للرعاية المتعددة التخصصات للسرطان، حيث تتفاعل القرارات الجراحية والأورامية والإشعاعية. هذا المدخل تعليمي ووصفي وليس أساسًا للتشخيص الفردي أو تحديد المراحل أو قرارات العلاج، والتي تتطلب تقييمًا مؤهلاً متعدد التخصصات.

Epidemiology

يُعد سرطان القولون والمستقيم من بين أكثر أنواع السرطان شيوعًا في جميع أنحاء العالم وسببًا رئيسيًا لوفيات السرطان، مما يجعل الاستئصال أحد أعلى العمليات الجراحية الرئيسية لسرطان الجهاز الهضمي من حيث الحجم؛ وتتأثر النتائج بالمرحلة عند التشخيص، واكتمال الاستئصال، وبشكل متزايد بالمشاركة في برامج الفحص.

History

أعيد تشكيل جراحة سرطان المستقيم الحديثة من خلال وصف ونشر الاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية، والذي قلل بشكل حاد من التكرار الموضعي من خلال التأكيد على التشريح الدقيق للغلاف المساريقي المستقيمي. بالتوازي، وضعت التجارب العشوائية في أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين - تجربة COST لسرطان القولون والدراسة الألمانية لسرطان المستقيم لتسلسل العلاج الكيميائي الإشعاعي - الأساس القائم على الأدلة للاستئصال بالمنظار والعلاج متعدد الوسائط قبل الجراحة، وامتدت التجارب اللاحقة مثل COLOR II الأدلة على جراحة المستقيم طفيفة التوغل.

Debates

الاستئصال بالمنظار مقابل الجراحة المفتوحة لسرطان المستقيم

تدعم تجارب مثل COLOR II الكفاءة الأورامية للاستئصال بالمنظار للمستقيم، لكن بيانات عشوائية أخرى أثارت قلقًا بشأن اكتمال العينة المستأصلة، مما يجعل تكافؤ جراحة المستقيم طفيفة التوغل نقطة نقاش مستمرة.

Key figures

• Bill Heald
• Rolf Sauer
• Hendrik Jaap Bonjer

Seminal works

• sauer-2004
• cost-2004
• bonjer-2015

Frequently asked questions

ما هو الاستئصال الكلي للمساريقا المستقيمية؟

هو الاستئصال الجراحي للمستقيم مع الدهون المساريقية المحيطة والعقد اللمفاوية كحزمة سليمة على طول مستوى تشريحي طبيعي، وهي تقنية تقلل بشكل ملحوظ من التكرار الموضعي لسرطان المستقيم.

هل تُستخدم جراحة ثقب المفتاح (بالمنظار) لسرطان القولون والمستقيم؟

نعم. أثبتت التجارب العشوائية أن استئصال القولون بالمنظار مكافئ أوراميًا للجراحة المفتوحة لسرطان القولون، ويُستخدم استئصال المستقيم بالمنظار على نطاق واسع، على الرغم من استمرار الجدل حول جودة العينة في سرطان المستقيم.