نظم الإبلاغ عن الحوادث والتعلم منها
نظم الإبلاغ عن الحوادث والتعلم منها هي آليات منظمة يقوم الموظفون من خلالها بالإبلاغ عن الأخطاء، والأحداث الضارة، والحوادث الوشيكة، لكي تتمكن المنظمات من تحليلها والعمل على منع تكرارها. تهدف هذه النظم، التي صُممت جزئيًا على غرار نظم الطيران والصناعات الأخرى عالية المخاطر، إلى تحويل التجارب الفردية للفشل إلى تعلم مؤسسي.
Definition
نظام الإبلاغ عن الحوادث والتعلم منها هو عملية لجمع وتحليل والاستجابة لتقارير حوادث السلامة، بما في ذلك الحوادث الوشيكة، بهدف إعادة الدروس المستفادة إلى النظام لتقليل الضرر المستقبلي.
Scope
يغطي هذا المدخل الأساس المنطقي، وميزات التصميم، والقيود المعروفة للإبلاغ عن الحوادث في الرعاية الصحية، بما في ذلك قيمة بيانات الحوادث الوشيكة والفجوة بين الإبلاغ والتحسين. إنه مرجع مفاهيمي ولا يحدد كيفية قيام أي مؤسسة معينة بتكوين أو تشغيل نظام إبلاغ.
Core questions
- ما الذي يجب الإبلاغ عنه، ولماذا تعتبر الحوادث الوشيكة ذات قيمة خاصة؟
- ما هي ميزات التصميم التي تشجع على الإبلاغ الصادق وبحجم كبير؟
- كيف يترجم الإبلاغ إلى تحسين فعلي، ومتى يفشل في ذلك؟
- ما هو الدليل على أن أنظمة الإبلاغ تحسن سلامة المرضى؟
Key concepts
- الإبلاغ الطوعي مقابل الإلزامي
- الحوادث الوشيكة
- السرية والإبلاغ غير العقابي
- حلقات التغذية الراجعة
- نقص الإبلاغ
- الفجوة بين التحليل والعمل
Key theories
- الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة
- الحوادث الوشيكة أكثر تكرارًا بكثير من الأحداث الضارة وتحمل نفس الدروس النظامية دون الضرر، لذا فإن التقاطها يوفر مصدرًا غنيًا ومنخفض المخاطر للبيانات للوقاية، كما هو الحال في أنظمة الإبلاغ غير الطبية.
Mechanisms
تعمل أنظمة الإبلاغ عن طريق خفض الحواجز أمام الكشف عن الفشل، ثم توجيه التقارير للتحليل والإجراءات التصحيحية. استخلص باراش وسمول دروسًا من الطيران ومجالات أخرى: يجب أن تكون التقارير سهلة التقديم، ومحمية من الاستخدام العقابي، وتكون أكثر فائدة عندما تلتقط الحوادث الوشيكة، التي تكون متكررة وغنية بالمعلومات. الخطوة الحاسمة هي حلقة التغذية الراجعة، حيث ينتج التحليل تغييرات في النظام يتم إبلاغ الموظفين بها؛ وبدونها، يجمع الإبلاغ البيانات ولكنه لا يحسن السلامة.
Clinical relevance
تشكل أنظمة الإبلاغ كيفية اكتشاف المنظمات لمشكلات السلامة والاستجابة لها، وهي جزء روتيني من الحوكمة السريرية في العديد من الأماكن. يصف هذا المدخل منطقها وأدلتها على مستوى عام وليس توجيهًا تشغيليًا لاستخدام أو تصميم نظام إبلاغ في أي منظمة محددة.
Evidence & guidelines
وجدت مراجعة منهجية أجراها ستافروبولو وزملاؤها أنه على الرغم من انتشار أنظمة الإبلاغ، فإن الأدلة على أنها تحسن سلامة المرضى محدودة وتعتمد بشكل كبير على ما إذا كانت التقارير تؤدي إلى التحليل والعمل بدلاً من مجرد التراكم. تم التعبير عن الحجة المبكرة للإبلاغ في الرعاية الصحية من قبل باراش وسمول بالاعتماد على أنظمة غير طبية، وأوصى معهد الطب ببناء مثل هذه الأنظمة.
History
عملت أنظمة الإبلاغ السرية في مجال الطيران، التي أُنشئت في السبعينيات، كنموذج قام باراش وسمول بترجمته إلى الطب في عام 2000، وهو نفس العام الذي دعا فيه معهد الطب إلى بنية تحتية وطنية للإبلاغ. قامت الأنظمة الصحية بعد ذلك ببناء خطط إبلاغ طوعية وإلزامية، ولكن المراجعات اللاحقة شككت في مدى فعالية تحويل البيانات الناتجة إلى رعاية أكثر أمانًا.
Debates
- هل تعمل أنظمة الإبلاغ عن الحوادث على تحسين سلامة المرضى بالفعل؟
- الإبلاغ منتشر الآن في كل مكان، لكن مراجعة منهجية وجدت أدلة ضعيفة على أنه يقلل الضرر، حيث تكمن العوائق بشكل أقل في جمع التقارير وأكثر في تحليلها وتنفيذ التغيير.
Key figures
- Paul Barach
- Charles Vincent
- Lucian Leape
Related topics
Seminal works
- barach-small-2000
- stavropoulou-2015
Frequently asked questions
- لماذا يتم الإبلاغ عن الحوادث الوشيكة إذا لم يصب أحد بأذى؟
- تكشف الحوادث الوشيكة عن نفس نقاط الضعف في النظام مثل الأحداث الضارة ولكنها تحدث في كثير من الأحيان وبدون ضرر، مما يجعلها مصدرًا وفيرًا وأسهل أخلاقيًا للدروس المستفادة للوقاية.
- لماذا قد يفشل نظام الإبلاغ في تحسين السلامة؟
- إذا تم جمع التقارير ولكن لم يتم تحليلها والتصرف بناءً عليها، أو إذا لم تصل التغذية الراجعة إلى الموظفين أبدًا، فإن النظام يجمع البيانات دون تغيير الظروف التي تنتج الضرر.