الوصول الوعائي لغسيل الكلى

يتطلب غسيل الكلى وصولاً متكررًا وعالي التدفق إلى مجرى الدم. الخيارات الرئيسية هي ناسور شرياني وريدي يتم إنشاؤه جراحيًا (مفاغرة مباشرة بين الشريان والوريد)، أو طعم شرياني وريدي باستخدام قناة اصطناعية، أو قسطرة وريدية مركزية. يؤثر نوع الوصول بقوة على جدوى وسلامة ومضاعفات غسيل الكلى على المدى الطويل، ويعتبر الناسور الشرياني الوريدي الدائم عمومًا هو الوصول المرجعي للمرضى المناسبين.

Definition

الوصول الوعائي لغسيل الكلى هو المسار الذي يتم إنشاؤه جراحيًا أو عن طريق الجلد — ناسور شرياني وريدي، أو طعم شرياني وريدي، أو قسطرة وريدية مركزية — والذي يسمح بالاتصال المتكرر عالي التدفق للدم اللازم لغسيل الكلى خارج الجسم.

Scope

يغطي هذا الموضوع أنواع الوصول الوعائي لغسيل الكلى، ومتانتها النسبية وملامح مضاعفاتها، ومبدأ تخطيط الوصول، والمضاعفات الرئيسية للوصول (التخثر، التضيق، العدوى). إنه مرجع مفاهيمي ولا يقدم إرشادات لاختيار أو إدارة الوصول لدى مريض فردي.

Core questions

• ما هي الأشكال الرئيسية للوصول الوعائي لغسيل الكلى وكيف تختلف؟
• لماذا يُفضل الناسور الشرياني الوريدي الناضج عمومًا على الطعم أو القسطرة؟
• ما هي المضاعفات التي تهدد متانة الوصول الوعائي؟
• ماذا يتضمن تخطيط الوصول قبل بدء غسيل الكلى؟

Key concepts

• الناسور الشرياني الوريدي (AVF)
• الطعم الشرياني الوريدي (AVG)
• القسطرة الوريدية المركزية (النفقية)
• نضج الناسور
• تضيق الوصول وتخثره
• عدوى مجرى الدم المرتبطة بالقسطرة
• تخطيط الوصول المتمحور حول المريض ('الوصول الصحيح، للمريض الصحيح، للأسباب الصحيحة')

Mechanisms

يربط الناسور الشرياني الوريدي شريانًا بوريد، مما يعرض الوريد للضغط والتدفق الشرياني بحيث يعيد تشكيله (يتشريّن) ويتوسع على مدى أسابيع ليصبح قناة متينة يمكن قسطرتها بشكل متكرر — وهي عملية النضج. تتوسط الطعوم أنابيب اصطناعية بين الشريان والوريد عندما تكون الأوعية الأصلية غير كافية، مما يوفر استخدامًا مبكرًا ولكن قابلية أكبر للتخثر والعدوى. توفر القسطرات وصولاً فوريًا دون نضج ولكنها تحمل أعلى خطر للعدوى وتضيق الوريد المركزي. يفشل الوصول بشكل رئيسي من خلال التضيق (غالبًا عند المخرج الوريدي أو المفاغرة) مما يؤدي إلى التخثر، ومن خلال العدوى (Lok et al., 2020). يعود مفهوم الناسور الأصلي إلى المفاغرة الشريانية الوريدية التي وصفها بريشيا وسيمينو (1966).

Clinical relevance

يعد الوصول الوعائي أساسيًا لتقديم غسيل الكلى، ويرتبط نوع الوصول باختلافات في المضاعفات والنتائج الموصوفة في الأدبيات. يدعم فهم مفاهيم الوصول تفسير الإرشادات ودراسات المراقبة. هذا المدخل وصفي وليس أساسًا لقرارات الوصول الفردية، والتي تعتمد على التقييم الخاص بالمريض.

Epidemiology

تعد مضاعفات الوصول الوعائي سببًا رئيسيًا لدخول المستشفى بين الأشخاص الذين يخضعون لغسيل الكلى، وترتبط القسطرات باستمرار بارتفاع خطر العدوى والوفيات مقارنة بالنواسير في البيانات الرصدية؛ وتختلف أنماط اختيار الوصول دوليًا (Lok et al., 2020).

Evidence & guidelines

يعد الدليل الإرشادي للممارسة السريرية KDOQI للوصول الوعائي (تحديث 2019) هو التوليف المعاصر الرئيسي، حيث يعيد صياغة قرارات الوصول حول 'خطة حياة' فردية تتمحور حول المريض بدلاً من قناة مفضلة واحدة (Lok et al., 2020). يعود أصل الناسور الشرياني الوريدي الذي يتم إنشاؤه جراحيًا إلى الوصف التأسيسي لعام 1966 (Brescia et al., 1966).

History

كان الوصول الوعائي المتكرر الموثوق به هو الإنجاز الذي جعل غسيل الكلى الصيانة ممكنًا: سمح التحويلة الشريانية الوريدية الخارجية لبلدين سكريبنر في عام 1960 بالاتصال المتكرر، ووفر الناسور الشرياني الوريدي الداخلي لبريشيا وسيمينو في عام 1966 بديلاً دائمًا وأقل عرضة للعدوى أصبح المعيار (Brescia et al., 1966). وسعت الطعوم الاصطناعية والقسطرات النفقية الخيارات، وقد تحولت استراتيجية الوصول منذ ذلك الحين من قاعدة صارمة 'الناسور أولاً' نحو التخطيط الفردي (Lok et al., 2020).

Debates

هل يجب أن يكون الناسور الشرياني الوريدي دائمًا الخيار الأول؟

أكد النموذج السابق 'الناسور أولاً' على النواسير الأصلية لجميع المرضى تقريبًا؛ تحول تحديث KDOQI لعام 2019 نحو 'خطة حياة' وصول فردية، مع الاعتراف بأن فشل نضج الناسور وعوامل المريض تعني أن أفضل وصول يختلف بين المرضى.

Key figures

• Michael Brescia
• James Cimino
• Charmaine Lok

Seminal works

• brescia-cimino-1966
• lok-2020-kdoqi

Frequently asked questions

لماذا يُفضل الناسور الشرياني الوريدي غالبًا لغسيل الكلى؟

بمجرد نضجه، يميل الناسور الشرياني الوريدي الأصلي إلى الاستمرار لفترة أطول ويحمل معدلات أقل من العدوى والتخثر مقارنة بالطعوم أو القسطرات، على الرغم من أنه يتطلب أوعية عاملة وأسابيع لينضج، لذا فإن أفضل وصول لا يزال يعتمد على التقييم الفردي.

ما هي المضاعفات الرئيسية للوصول الوعائي لغسيل الكلى؟

المشاكل الرئيسية هي التضيق والتخثر التي تقلل أو توقف التدفق، والعدوى، وهي الأكثر شيوعًا مع القسطرات الوريدية المركزية.