نماذج الدفع والتعويضات
نماذج دفع مقدمي الرعاية هي القواعد التي تدفع بموجبها الأنظمة الصحية للأطباء والمستشفيات وغيرهم من مقدمي الرعاية مقابل الخدمات التي يقدمونها. نظرًا لأن طريقة الدفع تخلق حوافز تشكل حجم الرعاية ومزيجها وتنسيقها، فإن تصميم الدفع يعد أحد أقوى الروافع المتاحة للتأثير على أداء النظام الصحي.
Definition
نموذج دفع مقدمي الرعاية هو الطريقة والوحدة التي يحول بها الدافعون الأموال إلى مقدمي الرعاية مقابل الخدمات الصحية — على سبيل المثال، لكل خدمة، لكل مريض في فترة زمنية، لكل حالة، أو لمجموعة من الرعاية — بالإضافة إلى الحوافز التي تخلقها وحدة الدفع هذه.
Scope
يغطي هذا الموضوع الآليات الرئيسية لدفع مقدمي الرعاية — الدفع مقابل الخدمة، الدفع الجزافي، الراتب، الدفع على أساس الحالة، والنماذج المجمعة أو القائمة على السكان — بالإضافة إلى الحوافز التي يخلقها كل منها وجهود الإصلاح التي تهدف إلى الدفع مقابل القيمة بدلاً من الحجم، مثل منظمات الرعاية المسؤولة والدفع مقابل الأداء. إنه مرجع مفاهيمي، وليس نصيحة تشغيلية أو تعاقدية.
Core questions
- ما هي الطرق الرئيسية التي يمكن من خلالها دفع مقدمي الرعاية، وما هي وحدة الخدمة التي يكافئها كل منها؟
- كيف تشكل كل طريقة دفع حجم الرعاية ومزيجها وتنسيقها؟
- ما المشاكل التي تخلقها الطرق القائمة على الحجم مثل الدفع مقابل الخدمة؟
- كيف تحاول النماذج القائمة على القيمة والقائمة على السكان إعادة تنظيم الحوافز؟
Key concepts
- الدفع مقابل الخدمة
- الدفع الجزافي
- الراتب
- الدفع على أساس الحالة (مثل مجموعات التشخيص ذات الصلة)
- الدفع المجمع أو على أساس الحلقة
- الدفع مقابل الأداء
- منظمات الرعاية المسؤولة
- الدفع القائم على القيمة
- الميزانيات الشاملة والقائمة على السكان
Key theories
- حوافز الدفع والتحول نحو القيمة
- نظرًا لأن مقدمي الرعاية يستجيبون لطريقة دفعهم، فإن الدفع القائم على الحجم مثل الدفع مقابل الخدمة يكافئ الكمية بدلاً من النتائج؛ وتجادل أطر الإصلاح بأن مواءمة الدفع مع القيمة — النتائج الصحية المحققة لكل دولار يتم إنفاقه — ومحاسبة مجموعات مقدمي الرعاية عن تكلفة وجودة السكان يمكن أن يخدم بشكل أفضل أهداف رعاية أفضل بتكلفة أقل.
Mechanisms
تكافئ كل وحدة دفع سلوكًا مختلفًا. يدفع نظام الدفع مقابل الخدمة (fee-for-service) مقابل كل خدمة منفصلة، وبالتالي يكافئ الحجم الأكبر، مع حوافز ضعيفة للتقييد أو التنسيق. يدفع نظام الدفع الجزافي (capitation) مبلغًا ثابتًا لكل شخص مسجل في فترة زمنية، مما يحول المخاطر المالية إلى مقدمي الرعاية ويكافئ الكفاءة ولكنه يخلق حافزًا معاكسًا لتقديم خدمات أقل من اللازم. يدفع الراتب مقابل الوقت بدلاً من المخرجات. يدفع نظام الدفع على أساس الحالة (case-based payment)، مثل مجموعات التشخيص ذات الصلة (diagnosis-related groups)، مبلغًا ثابتًا لكل دخول لنوع حالة محدد، مما يشجع الكفاءة ضمن حلقة الرعاية. تمتد النماذج المجمعة والقائمة على السكان (bundled and population-based models) دفعة واحدة عبر حلقة رعاية أو لجميع السكان، بهدف مكافأة التنسيق والنتائج. تضاف إصلاحات الدفع القائم على القيمة (value-based reforms) مقاييس النتائج والجودة إلى هذه الآليات بحيث يعتمد الدفع جزئيًا على الأداء بدلاً من النشاط وحده.
Clinical relevance
يؤثر تصميم الدفع على الظروف التي يمارس فيها الأطباء عملهم، بما في ذلك الحوافز لتقديم المزيد أو الأقل من الخدمات وتنسيق الرعاية عبر الإعدادات المختلفة. يصف الموضوع كيف يشكل الدفع سلوك مقدمي الرعاية على مستوى النظام وليس إرشادات لقرارات العلاج الفردية.
Evidence & guidelines
لقد دفعت الأطر السياسية مثل الهدف الثلاثي (Triple Aim) والرعاية القائمة على القيمة (value-based care)، والمقترحات الخاصة بمنظمات الرعاية المسؤولة (accountable care organisations)، إلى تحول واسع من الدفع مقابل الخدمة البحت نحو ترتيبات المشاركة في التوفير (shared-savings)، والمدفوعات المجمعة (bundled)، والمدفوعات القائمة على السكان (population-based arrangements)، خاصة في برنامج Medicare. تشير تقييمات هذه النماذج إلى نتائج متباينة — توفيرات متواضعة وتأثيرات على الجودة في بعض البرامج — ولا يزال الدليل يمثل مجالًا نشطًا للبحث في الخدمات الصحية بدلاً من كونه مجموعة إرشادات مستقرة.
History
كان الدفع مقابل الخدمة هو الطريقة السائدة تاريخيًا لدفع مقدمي الرعاية في العديد من الأنظمة. أدت المخاوف من أنه يكافئ الحجم على القيمة، بالإضافة إلى الدفع المستقبلي على أساس الحالة الذي تم تقديمه من خلال مجموعات التشخيص ذات الصلة في الثمانينيات، إلى عقود من التجريب مع الدفع الجزافي، والدفع مقابل الأداء، ومنذ أواخر العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، منظمات الرعاية المسؤولة والمدفوعات المجمعة التي صاغتها حركات الهدف الثلاثي والرعاية القائمة على القيمة.
Debates
- هل يمكن للدفع القائم على القيمة أن يفي بوعده؟
- تهدف الإصلاحات التي تدفع مقابل النتائج والتنسيق إلى كبح حوافز الحجم في نظام الدفع مقابل الخدمة، لكن الأدلة حول ما إذا كانت الرعاية المسؤولة والنماذج المجمعة تخفض التكلفة وتحسن الجودة بشكل موثوق به متباينة، وكيفية قياس القيمة وتحديدها هي بحد ذاتها محل نزاع.
Key figures
- Donald Berwick
- Michael Porter
- Elliott Fisher
- Mark McClellan
- Uwe Reinhardt
Related topics
Seminal works
- berwick-2008
- fisher-2009
- porter-2010
Frequently asked questions
- لماذا يُنتقد نظام الدفع مقابل الخدمة؟
- لأنه يدفع لمقدمي الرعاية مقابل كل خدمة مقدمة، فإنه يكافئ حجم الرعاية بدلاً من نتائجها ولا يقدم حافزًا يذكر لتنسيق الرعاية أو تجنب الخدمات غير الضرورية. هذا هو الشاغل الرئيسي الذي تحاول إصلاحات الدفع القائم على القيمة والدفع المجمع معالجته.
- ما هو الدفع الجزافي؟
- يدفع الدفع الجزافي لمقدم الرعاية مبلغًا ثابتًا لكل مريض مسجل لفترة محددة بغض النظر عن عدد الخدمات التي يستخدمها هذا المريض. إنه يكافئ الكفاءة والوقاية ولكنه يخلق خطرًا معاكسًا لتقديم رعاية أقل من اللازم، وهو ما يهدف قياس الجودة إلى الحماية منه.