拟交感神经药和正性肌力药
拟交感神经药和正性肌力药是两类药物，它们通过模拟肾上腺素能受体处的交感神经系统或作用于心肌细胞的收缩机制下游，增加心脏收缩力或收缩频率并调节血管张力。这类药物包括儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂、强心苷和新型钙增敏剂，它们在急性心力衰竭和循环休克的药理学中占据核心地位。
Definition
拟交感神经药是复制或增强交感神经系统作用的药物，通常通过肾上腺素能受体发挥作用；正性肌力（强心）药是增加心肌收缩力的药物，无论是通过肾上腺素能刺激、抑制环核苷酸分解、抑制钠钾ATP酶，还是通过使收缩蛋白对钙敏感。
Scope
本领域旨在引导读者了解提高心肌收缩力（正性肌力）的药物以及作用于肾上腺素能受体以影响心脏和血管的拟交感神经药。它将四个主题——儿茶酚胺类药物、磷酸二酯酶抑制剂、强心苷和其他正性肌力药（特别是钙增敏剂）——按其独特的作用机制进行分组。它是一个药理学参考和教育性概述，而非临床指导，不包括任何剂量或个体化治疗建议。
Sub-topics
Core questions
- 药物通过哪些独特的分子机制增加心肌收缩力？
- 肾上腺素能受体亚型（α-1、β-1、β-2、多巴胺能）如何与拟交感神经药物的心血管效应对应？
- 为什么大多数正性肌力药未能改善，甚至有些恶化了心力衰竭的长期生存率？
- 细胞内钙和环磷酸腺苷（cAMP）的趋同作用如何统一这些异质的药物类别？
Key concepts
- 正性肌力（收缩力增加）
- 肾上腺素能受体（α-1、β-1、β-2）和多巴胺能受体
- 环磷酸腺苷（cAMP）和蛋白激酶A信号传导
- 细胞内钙处理和钠钾ATP酶
- 收缩蛋白的钙增敏作用
- 肌力与心率以及心肌耗氧量的权衡
- 拟交感神经机制与直接（受体后）肌力机制
Mechanisms
本领域的药物都作用于驱动心脏收缩的细胞内钙，但途径不同。儿茶酚胺和其他肾上腺素能激动剂刺激β-1受体，通过Gs偶联的腺苷酸环化酶提高环磷酸腺苷（cAMP）水平，增加钙内流和收缩力；它们的α和β-2作用增加了血管效应。磷酸二酯酶-3抑制剂阻断cAMP的分解，产生正性肌力作用和血管舒张作用，而无需直接受体结合。强心苷抑制肌膜钠钾ATP酶，通过钠钙交换器间接提高细胞内钙。左西孟旦等钙增敏剂增加收缩蛋白对现有钙的反应性。由于收缩力增加会提高心肌耗氧量，并且对于cAMP依赖性药物，可能促进心律失常，因此这类药物说明了短期血流动力学益处与长期风险之间反复出现的药理学权衡。
Clinical relevance
这些药物是急性心力衰竭和休克药理学词汇的一部分，理解其机制是评估心血管试验的基础。证据中一个一致的主题是，急性改善收缩力的药物在长期使用时通常未能改善生存率，这本身就是一个重要的概念性教训。本条目描述了机制和证据结构；它不是个体诊断或治疗决策的基础，也不包含任何剂量信息。
Evidence & guidelines
主要的随机试验塑造了人们对这类药物的理解：地高辛的Digitalis Investigation Group试验，米力农的PROMISE和OPTIME-CHF试验，左西孟旦与多巴酚丁胺比较的SURVIVE试验，以及休克中多巴胺和去甲肾上腺素比较的SOAP II试验。当代心力衰竭指南，例如2021年ESC心力衰竭指南，总结了这些药物有限且主要支持性的作用。此处引用指南内容仅供参考，不作为建议复述。
History
本领域的药理学始于威廉·威瑟林（William Withering）1785年对毛地黄（洋地黄）治疗水肿的记载，这是对强心苷的首次系统研究。肾上腺素能药理学在1948年雷蒙德·阿奎斯特（Raymond Ahlquist）提出α和β肾上腺素能受体时得到了重新定义，随后对这些受体的分子表征（与罗伯特·莱夫科维茨（Robert Lefkowitz）及其同事相关的研究）解释了拟交感神经药的亚型特异性作用。磷酸二酯酶抑制剂和钙增敏剂在20世纪末出现，作为通过受体后机制实现正性肌力作用的尝试，随后的生存试验重塑了整个药物类别的作用。
Debates
- 正性肌力药是否应在短期血流动力学支持之外使用？
- 急性收缩益处一再未能转化为生存益处，并且一些药物在长期使用中增加了死亡率，因此肌力作用的长期角色仍存在争议，通常仅限于过渡或姑息治疗情境。
Key figures
- William Withering
- Raymond Ahlquist
- Robert Lefkowitz
Related topics
Seminal works
- de-backer-2010
- mcdonagh-2021
- lymperopoulos-2013
Frequently asked questions
- 拟交感神经药和正性肌力药有什么区别？
- 拟交感神经药通过作用于肾上腺素能受体来模拟交感神经系统；正性肌力药是任何改变收缩力的药物。许多拟交感神经药（如儿茶酚胺）是正性肌力药，但正性肌力药也包括强心苷和钙增敏剂等通过非肾上腺素能机制发挥作用的药物。
- 为什么正性肌力药通常未能改善生存率？
- 大多数正性肌力药通过提高细胞内钙或环磷酸腺苷（cAMP）来增加收缩力，这也会增加心肌耗氧量和心律失常风险；在几项大型试验中，这些效应抵消了血流动力学益处，因此长期使用通常未能延长，有时甚至缩短了生存期。