评估文件

评估文件是对评估结果（生命体征、病史和体格检查数据）在患者记录中进行准确、及时的记录。清晰的文件使评估数据能够在护理团队之间进行沟通，支持护理的连续性，并提供临床、法律和质量流程所依赖的正式记录。

Definition

评估文件是以准确、完整、及时和结构化的形式将评估结果记录在患者记录中，以便信息可供护理团队获取和沟通。

Scope

本主题涵盖了良好护理文件的目的和属性、常见的结构化格式、从纸质记录到电子记录的转变，以及文件质量的评估方式。它是关于文件原则的参考和教育材料，而非针对特定患者的记录程序手册。

Core questions

• 记录评估结果的目的是什么？
• 高质量文件有哪些特征？
• 哪些结构化格式用于组织护理记录？
• 文件质量如何评估，电子记录对其有何影响？

Key concepts

• 护理记录
• 准确性、完整性和及时性
• 结构化记录格式（例如SOAP、叙述性）
• 以问题为导向的病历
• 电子健康记录
• 文件质量和审计
• 护理连续性和沟通

Mechanisms

文件将评估数据捕获到患者记录中，以便评估结果得以保存，并可在不同班次和不同学科之间共享。结构化格式——叙述性记录、以问题为导向的记录以及源自Weed以问题为导向的病历的SOAP（主观、客观、评估、计划）等方案——对记录结果的方式施加了一致性（Weed, 1968）。质量根据准确性、完整性和及时性等属性进行评判，并通过审计工具和审查方法进行评估（Wang, 2011）。从纸质病历向电子健康记录的迁移改变了数据的输入、检索和评估方式。

Clinical relevance

文件是持久的记录，它承载评估数据并支持沟通、连续性和问责制。一项系统综述发现，护理文件质量通常根据准确性和完整性等属性进行评估，但测量方法各不相同（Wang, 2011）。本条目描述了文件原则及其质量评估方式；它不是针对个体患者的记录指导，也不是当地记录保存政策的替代品。

Evidence & guidelines

一项混合方法系统综述综合了护理文件质量的定义和评估方式，并指出工具和标准存在异质性（Wang, 2011）。以问题为导向的病历和SOAP格式可追溯到Weed（1968）。标准健康评估教材描述了评估结果的文件记录（Jarvis, 2020），关于核心评估技能的共识性工作将文件记录与数据收集并列（Douglas, 2016）。

History

Lawrence Weed在1960年代后期引入以问题为导向的病历，重塑了临床文件记录，并催生了广泛教授的SOAP记录格式（Weed, 1968）。护理文件记录随后发展出自己的标准和审计方法，近年来，随着电子健康记录的采用，该领域发生了更大的转变。

Seminal works

• weed-1968
• wang-2011

Frequently asked questions

什么使护理文件具有高质量？

综述通常指出准确性、完整性和及时性等属性，尽管用于衡量文件质量的工具差异很大。

什么是SOAP记录？

一种结构化记录格式——主观（Subjective）、客观（Objective）、评估（Assessment）、计划（Plan）——源自Lawrence Weed以问题为导向的病历，用于组织临床文件记录。