Kiểm soát máy thở và các chiến lược bảo vệ phổi

Thở máy có thể giữ cho bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bị thương sống sót, nhưng bản thân máy thở có thể gây tổn thương phổi nếu được cài đặt bất cẩn. Thông khí bảo vệ phổi là tập hợp các thực hành – được xây dựng dựa trên phát hiện rằng thể tích khí lưu thông nhỏ hơn và áp lực giới hạn làm giảm tỷ lệ tử vong – nhằm hỗ trợ trao đổi khí đồng thời giảm thiểu tổn thương bổ sung mà thông khí có thể gây ra cho phổi vốn đã dễ bị tổn thương.

Definition

Thông khí bảo vệ phổi là một chiến lược thông khí cơ học sử dụng thể tích khí lưu thông thấp và áp lực đường thở giới hạn, cùng với áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) thích hợp, để hỗ trợ oxy hóa và loại bỏ carbon dioxide đồng thời giảm tổn thương phổi do máy thở gây ra.

Scope

Chủ đề này bao gồm khái niệm tổn thương phổi do máy thở, chiến lược thể tích khí lưu thông thấp đã định nghĩa thông khí bảo vệ phổi và các biện pháp bổ trợ chính được nghiên cứu trong suy hô hấp cấp nặng, bao gồm tư thế nằm sấp và phong bế thần kinh cơ. Đây là một tài liệu tham khảo về cách lĩnh vực này đạt được thông khí bảo vệ, không phải là một bộ chỉ định cài đặt máy thở.

Core questions

• Bản thân thông khí cơ học gây tổn thương phổi như thế nào?
• Tại sao thể tích khí lưu thông thấp hơn cải thiện sự sống sót trong hội chứng suy hô hấp cấp?
• Những biện pháp bổ trợ nào mang lại lợi ích trong ARDS nặng, và dựa trên bằng chứng nào?
• Làm thế nào để cân bằng giữa oxy hóa và cài đặt máy thở với nguy cơ tổn thương phổi?

Key concepts

• Tổn thương phổi do máy thở
• Volutrauma và barotrauma
• Atelectrauma và biotrauma
• Thông khí thể tích khí lưu thông thấp
• Áp lực cao nguyên và áp lực đẩy
• Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
• Tư thế nằm sấp

Mechanisms

Một lá phổi bị tổn thương cấp tính không đồng nhất: các vùng được thông khí nhỏ và dễ bị căng giãn quá mức, trong khi các vùng bị xẹp liên tục mở ra và đóng lại. Thể tích khí lưu thông lớn làm căng giãn quá mức các đơn vị mở (volutrauma), áp lực cao làm căng giãn chúng hơn nữa (barotrauma), và sự xẹp và mở lại theo chu kỳ làm đứt gãy các khoang khí (atelectrauma); cùng với đó, những yếu tố này kích hoạt phản ứng viêm (biotrauma) làm trầm trọng thêm tổn thương phổi và các cơ quan xa (Slutsky & Ranieri, 2013). Hạn chế thể tích khí lưu thông và áp lực đường thở làm giảm căng thẳng cơ học này, và các biện pháp bổ trợ như tư thế nằm sấp phân bổ lại sự thông khí để làm cho thông khí đồng nhất hơn (Guerin et al., 2013).

Clinical relevance

Thông khí bảo vệ phổi là một trong những ví dụ rõ ràng nhất trong hồi sức cấp cứu về một sự thay đổi trong thực hành đã làm giảm tỷ lệ tử vong, và các nguyên tắc của nó định hướng việc chăm sóc bệnh nhân bị thương bị suy hô hấp cấp. Mục này giải thích lý do tại sao các nguyên tắc đó được chấp nhận và mang tính giáo dục hơn là một hướng dẫn để cài đặt máy thở cho từng bệnh nhân.

Evidence & guidelines

Bằng chứng xác định là thử nghiệm ARDS Network (2000), cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn với thể tích khí lưu thông khoảng 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán và giới hạn áp lực cao nguyên so với thể tích lớn truyền thống. Trong ARDS nặng, thử nghiệm PROSEVA (Guerin et al., 2013) đã tìm thấy lợi ích sống sót từ tư thế nằm sấp kéo dài, trong khi thử nghiệm ACURASYS (Papazian et al., 2010) đã báo cáo lợi ích từ phong bế thần kinh cơ sớm – một phát hiện sau đó được các thử nghiệm tiếp theo làm rõ. Slutsky và Ranieri (2013) tổng hợp cơ sở cơ chế của tổn thương phổi do máy thở gây ra, làm nền tảng cho tất cả các chiến lược này.

History

Trong suốt những năm 1990, bằng chứng tích lũy cho thấy thể tích khí lưu thông lớn thông thường gây hại cho phổi bị tổn thương, đỉnh điểm là thử nghiệm ARDS Network năm 2000, đã thiết lập thông khí thể tích khí lưu thông thấp làm tiêu chuẩn. Các thử nghiệm tiếp theo đã xem xét cách quản lý những bệnh nhân nặng nhất, với tư thế nằm sấp (2013) và phong bế thần kinh cơ sớm (2010) nổi lên như những biện pháp bổ trợ mà vai trò của chúng dần được tinh chỉnh.

Debates

Vai trò của phong bế thần kinh cơ sớm trong ARDS nặng là gì?

Thử nghiệm ACURASYS đã báo cáo lợi ích sống sót từ phong bế thần kinh cơ sớm, ngắn hạn, nhưng các thử nghiệm sau đó không xác nhận giảm tỷ lệ tử vong, khiến việc sử dụng thường quy của nó còn gây tranh cãi và phụ thuộc vào bối cảnh.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Claude Guerin

Seminal works

• bernard-ardsnet-2000
• guerin-2013
• slutsky-2013

Frequently asked questions

Thông khí 'bảo vệ phổi' thực sự bảo vệ chống lại điều gì?

Nó bảo vệ chống lại tổn thương phổi do máy thở gây ra – tổn thương bổ sung xảy ra khi nhịp thở lớn làm căng giãn quá mức phổi, áp lực cao làm căng giãn nó, và sự xẹp và mở lại lặp đi lặp lại làm đứt gãy các khoang khí, tất cả đều gây ra viêm nhiễm làm trầm trọng thêm kết quả.

Tại sao thể tích khí lưu thông nhỏ hơn lại tốt hơn trong hội chứng suy hô hấp cấp?

Trong ARDS, chỉ một phần nhỏ phổi vẫn mở để nhận mỗi nhịp thở, vì vậy thể tích khí lưu thông có kích thước bình thường sẽ làm căng giãn quá mức vùng đó. Thử nghiệm ARDS Network cho thấy việc giới hạn thể tích khí lưu thông ở khoảng 6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán đã làm giảm tỷ lệ tử vong so với thể tích lớn hơn, truyền thống.