Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một tổn thương phổi viêm cấp tính, lan tỏa, gây tăng tính thấm mao mạch phổi, phù phổi không do tim và giảm oxy máu nghiêm trọng. Đây là một dạng phổ biến của suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính trong đơn vị chăm sóc tích cực, phát sinh từ các tổn thương phổi trực tiếp như viêm phổi và hít sặc hoặc các tổn thương gián tiếp như nhiễm trùng huyết và chấn thương.

Definition

ARDS được định nghĩa, theo Định nghĩa Berlin, là suy hô hấp cấp tính với hình ảnh mờ hai bên trên phim chụp X-quang ngực không hoàn toàn giải thích được bằng suy tim hoặc quá tải dịch, xảy ra trong vòng một tuần sau một tổn thương lâm sàng đã biết, với tình trạng giảm oxy máu được phân loại là nhẹ, trung bình hoặc nặng theo tỷ lệ áp lực oxy động mạch trên phân số oxy hít vào được đo với mức áp lực dương cuối thì thở ra tối thiểu (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Mục này đề cập đến định nghĩa và phân loại mức độ nghiêm trọng của ARDS, sinh lý bệnh của nó, dịch tễ học của hội chứng, và các bằng chứng chính về quản lý hỗ trợ, bao gồm thông khí bảo vệ phổi và tư thế nằm sấp. Đây là một chủ đề tham khảo và giáo dục trong lĩnh vực suy hô hấp và thông khí cơ học và không cung cấp hướng dẫn lâm sàng cá nhân hóa.

Core questions

• Điều gì phân biệt ARDS với phù phổi do tim?
• Mức độ nghiêm trọng của ARDS được phân loại như thế nào?
• Tại sao chiến lược thông khí bảo vệ phổi cải thiện tỷ lệ sống sót trong ARDS?
• Những can thiệp hỗ trợ nào đã làm giảm tỷ lệ tử vong trong ARDS nặng?

Key concepts

• Tổn thương phế nang lan tỏa
• Tăng tính thấm mao mạch phế nang
• Phù phổi không do tim
• Phân loại mức độ nghiêm trọng theo Định nghĩa Berlin
• Khái niệm phổi trẻ sơ sinh
• Thông khí bảo vệ phổi (thể tích khí lưu thông thấp)
• Tư thế nằm sấp

Mechanisms

ARDS bắt đầu bằng tổn thương hàng rào phế nang-mao mạch, tạo ra giai đoạn xuất tiết của tổn thương phế nang lan tỏa: phù giàu protein tràn ngập phế nang, chức năng surfactant bị mất, và màng hyaline hình thành, gây xẹp phế nang lan rộng và sinh lý shunt với giảm oxy máu khó chữa. Vì thể tích phổi được thông khí giảm đáng kể, phần phổi chức năng còn lại hoạt động như một "phổi trẻ sơ sinh" nhỏ, do đó thể tích khí lưu thông thông thường có thể làm căng quá mức; lý do này là cơ sở cho thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Một giai đoạn tăng sinh và đôi khi xơ hóa có thể tiếp theo. Tư thế nằm sấp cải thiện sự đồng nhất của thông khí phổi và sự phù hợp giữa thông khí-tưới máu trong bệnh nặng (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS là nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính và sử dụng thông khí cơ học trong đơn vị chăm sóc tích cực, và việc nhận biết nó định hình cách các bác sĩ lâm sàng đánh giá bằng chứng về thông khí. Mục này mô tả hội chứng và cơ sở bằng chứng; nó không phải là một phác đồ chẩn đoán hoặc điều trị cho một bệnh nhân cụ thể.

Epidemiology

ARDS chiếm một phần đáng kể số ca nhập viện chăm sóc tích cực và bệnh nhân được thông khí cơ học, với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tăng lên theo các mức độ nhẹ, trung bình và nặng của Định nghĩa Berlin; các khảo sát quốc tế đã ghi nhận rằng hội chứng này thường bị bỏ sót tại giường bệnh (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Bằng chứng ngẫu nhiên đã chứng minh rằng thông khí với thể tích khí lưu thông thấp hơn làm giảm tỷ lệ tử vong so với thể tích khí lưu thông lớn truyền thống (ARDSnet-2000), và tư thế nằm sấp làm giảm tỷ lệ tử vong trong ARDS nặng (Guerin-2013). Các hướng dẫn của hiệp hội chuyên nghiệp tổng hợp các thử nghiệm này và các thử nghiệm liên quan thành các khuyến nghị có cấp độ về thông khí cơ học trong ARDS (Fan-2017-guideline). Mục này tóm tắt hướng của bằng chứng đó mà không chỉ định các cài đặt riêng lẻ.

History

ARDS lần đầu tiên được Ashbaugh và cộng sự mô tả vào năm 1967 là suy hô hấp cấp tính ở người lớn. Các định nghĩa đã phát triển thông qua Hội nghị Đồng thuận Mỹ-Châu Âu năm 1994 và được tinh chỉnh thành Định nghĩa Berlin năm 2012, đã chuẩn hóa thời gian, hình ảnh, ngưỡng oxy hóa và tiêu chí áp lực dương cuối thì thở ra và thay thế thuật ngữ cũ tổn thương phổi cấp tính (Ranieri-2012-berlin). Các thử nghiệm mang tính bước ngoặt vào năm 2000 và 2013 đã thay đổi việc chăm sóc hỗ trợ bằng cách thiết lập thể tích khí lưu thông thấp và tư thế nằm sấp, tương ứng (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

ARDS nên được định nghĩa và phân loại phụ như thế nào?

Định nghĩa Berlin đã cải thiện so với các tiêu chí trước đó nhưng vẫn là một định nghĩa dựa trên hội chứng, sinh lý; tranh luận vẫn tiếp diễn về các phân kiểu sinh học và liệu chúng có nên tinh chỉnh định nghĩa và hướng dẫn điều trị hay không.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

ARDS khác với suy tim gây phù phổi như thế nào?

Cả hai đều gây phù phổi hai bên và giảm oxy máu, nhưng phù ARDS là kết quả của việc tăng tính thấm của hàng rào phế nang-mao mạch bị viêm và, theo định nghĩa, không hoàn toàn giải thích được bằng suy tim hoặc quá tải dịch, trong khi phù do tim là kết quả của áp lực thủy tĩnh tăng cao.

Tại sao thể tích khí lưu thông thấp hơn được sử dụng trong ARDS?

Vì thể tích phổi được thông khí giảm đáng kể, các nhịp thở có kích thước bình thường có thể làm căng quá mức phần phổi chức năng còn lại; bằng chứng ngẫu nhiên cho thấy thông khí với thể tích khí lưu thông thấp hơn làm giảm tỷ lệ tử vong so với thể tích lớn truyền thống.