Các Chế Độ và Chiến Lược Thở Máy

Chế độ thở máy là tập hợp các quy tắc mà theo đó máy thở cơ học cung cấp và kết thúc mỗi nhịp thở: yếu tố nào kích hoạt nhịp thở, cách nhịp thở được cung cấp (bằng thể tích cài đặt hay áp lực cài đặt), và yếu tố nào kết thúc thì hít vào. Các chế độ và các chiến lược rộng hơn chi phối các cài đặt như thể tích khí lưu thông và áp lực dương cuối thì thở ra quyết định mức độ thông khí hỗ trợ trao đổi khí tốt như thế nào trong khi hạn chế tổn thương phổi.

Definition

Một chế độ thở máy được định nghĩa bởi yếu tố kích hoạt nhịp thở (nỗ lực của bệnh nhân hoặc bộ hẹn giờ của máy), biến số kiểm soát nhịp thở (cung cấp theo thể tích mục tiêu hoặc áp lực mục tiêu), và tiêu chí chu kỳ kết thúc thì hít vào; một chiến lược thông khí là kế hoạch tổng thể kết hợp chế độ, thể tích khí lưu thông, tần số hô hấp, áp lực dương cuối thì thở ra, và oxy hít vào để đáp ứng nhu cầu trao đổi khí của bệnh nhân.

Scope

Mục này mô tả các loại phổ biến của chế độ thở máy xâm lấn và các nguyên tắc đằng sau các chiến lược thông khí bảo vệ. Nó mang tính khái niệm và giáo dục, tóm tắt sự khác biệt giữa các chế độ và lý do lựa chọn các cài đặt; nó không kê đơn cài đặt máy thở cho bất kỳ bệnh nhân cá nhân nào.

Core questions

• Ba biến số nào định nghĩa bất kỳ chế độ máy thở nào?
• Nhịp thở kiểm soát thể tích và kiểm soát áp lực khác nhau như thế nào?
• Chế độ hỗ trợ-kiểm soát, thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ, và hỗ trợ áp lực liên quan với nhau như thế nào?
• Điều gì làm cho một chiến lược thông khí bảo vệ phổi?

Key concepts

• Yếu tố kích hoạt nhịp thở, biến số kiểm soát, và chu kỳ
• Thông khí kiểm soát thể tích
• Thông khí kiểm soát áp lực
• Thông khí hỗ trợ-kiểm soát
• Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV)
• Thông khí hỗ trợ áp lực
• Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP)
• Thông khí bảo vệ phổi

Mechanisms

Mỗi nhịp thở cơ học có thể được mô tả bằng cách nó được kích hoạt, cách luồng khí được cung cấp được định hình, và cách nó được kết thúc. Trong các chế độ kiểm soát thể tích, bác sĩ lâm sàng cài đặt một thể tích khí lưu thông và áp lực đường thở kết quả phụ thuộc vào cơ học hô hấp; trong các chế độ kiểm soát áp lực, bác sĩ lâm sàng cài đặt một áp lực hít vào và thể tích được cung cấp thay đổi theo độ giãn nở và sức cản. Các chế độ bắt buộc như hỗ trợ-kiểm soát cung cấp một nhịp thở hoàn chỉnh cho mỗi lần kích hoạt, các chế độ bắt buộc ngắt quãng kết hợp các nhịp thở bắt buộc và tự phát, và các chế độ hỗ trợ như hỗ trợ áp lực tăng cường nỗ lực của chính bệnh nhân. Trong các chế độ, áp lực dương cuối thì thở ra duy trì sự huy động phế nang ở cuối thì thở ra, và các chiến lược bảo vệ giới hạn thể tích khí lưu thông và áp lực cao nguyên để hạn chế giãn nở quá mức (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Clinical relevance

Việc lựa chọn chế độ và chiến lược định hình phần lớn thực hành chăm sóc tích cực hàng ngày và là cơ sở để đánh giá các thử nghiệm thông khí. Mục này giải thích cách các chế độ được phân loại và tại sao các chiến lược bảo vệ được ưu tiên; nó mô tả bằng chứng và các khái niệm và không phải là cơ sở để cài đặt máy thở cho một bệnh nhân cụ thể.

Epidemiology

Các nghiên cứu quan sát quốc tế về người lớn thở máy cho thấy chế độ hỗ trợ-kiểm soát và thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ, thường kết hợp với hỗ trợ áp lực, là một trong những chế độ được sử dụng thường xuyên nhất, với các mô hình thực hành khác nhau giữa các khu vực và theo thời gian (Esteban-2002).

Evidence & guidelines

Mặc dù các thử nghiệm so sánh trực tiếp nhìn chung chưa cho thấy một chế độ thông thường nào vượt trội rõ ràng so với chế độ khác về tỷ lệ sống sót, bằng chứng từ thử nghiệm và hướng dẫn ủng hộ mạnh mẽ các yếu tố chiến lược bảo vệ, đặc biệt là giới hạn thể tích khí lưu thông trong ARDS, độc lập với chế độ được đặt tên (ARDSnet-2000; Fan-2017-guideline). Mục này truyền tải sự nhấn mạnh đó mà không chỉ định các mục tiêu số.

History

Chăm sóc tích cực ban đầu dựa vào thông khí kiểm soát thể tích được cung cấp bởi các máy thở cơ học được phát triển sau thời kỳ bệnh bại liệt giữa thế kỷ XX. Các máy thở điều khiển bằng vi xử lý sau đó đã cho phép các chế độ kích hoạt bởi bệnh nhân và kiểm soát áp lực, thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ, và hỗ trợ áp lực, mở rộng danh mục hỗ trợ một phần. Theo thời gian, sự nhấn mạnh của lĩnh vực này đã chuyển từ chế độ được đặt tên sang chiến lược, đặc biệt là các giới hạn bảo vệ về thể tích khí lưu thông và áp lực (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Debates

Chế độ máy thở được đặt tên có quan trọng đối với kết quả không?

Các thử nghiệm so sánh hiếm khi cho thấy lợi thế sống sót rõ ràng của một chế độ thông thường so với chế độ khác, khiến nhiều người cho rằng chiến lược thông khí (thể tích khí lưu thông bảo vệ và giới hạn áp lực) quan trọng hơn chính tên gọi chế độ.

Key figures

• Martin J. Tobin
• Robert M. Kacmarek
• Andres Esteban
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-2002
• ardsnet-2000
• tobin-2013-textbook

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa thông khí kiểm soát thể tích và thông khí kiểm soát áp lực là gì?

Trong thông khí kiểm soát thể tích, thể tích khí lưu thông được cố định và áp lực đường thở thay đổi theo cơ học phổi của bệnh nhân, trong khi trong thông khí kiểm soát áp lực, áp lực hít vào được cố định và thể tích được cung cấp thay đổi; mỗi chế độ làm cho một biến số khác nhau trở thành biến số phụ thuộc.

Có chế độ máy thở nào rõ ràng tốt hơn các chế độ khác không?

Đối với hầu hết bệnh nhân, các thử nghiệm so sánh chưa cho thấy lợi thế sống sót rõ ràng của một chế độ thông thường so với chế độ khác; bằng chứng thay vào đó nhấn mạnh chiến lược bảo vệ tổng thể, chẳng hạn như giới hạn thể tích khí lưu thông và áp lực cao nguyên, hơn là chế độ cụ thể.