Nhiễm trùng màng phổi và tràn mủ màng phổi

Nhiễm trùng màng phổi là tình trạng nhiễm trùng khoang màng phổi, thường phát triển như một biến chứng của viêm phổi và tiến triển theo một phổ từ tràn dịch cận viêm phổi không biến chứng đến tràn dịch biến chứng và, ở mức độ nghiêm trọng nhất, là tràn mủ màng phổi — mủ rõ ràng trong khoang màng phổi. Đây là một tình trạng nghiêm trọng vì dịch màng phổi bị nhiễm trùng có xu hướng bị khu trú và xơ hóa, và việc làm sạch nó có thể khó khăn.

Definition

Nhiễm trùng màng phổi là sự hiện diện của nhiễm trùng trong khoang màng phổi; tràn mủ màng phổi là dạng tiến triển của nó, được định nghĩa bởi sự hiện diện của mủ, hoặc của các vi sinh vật trên nhuộm Gram hoặc cấy, trong dịch màng phổi. Tràn dịch cận viêm phổi biến chứng là tràn dịch bị nhiễm trùng (thường có pH và glucose dịch màng phổi thấp và LDH cao) mà nhìn chung cần được dẫn lưu ngay cả trước khi có mủ rõ ràng.

Scope

Chủ đề này bao gồm nhiễm trùng màng phổi và tràn mủ màng phổi là gì, phổ từ cận viêm phổi đến tràn mủ màng phổi, đặc điểm vi sinh và dịch màng phổi cho thấy nhiễm trùng, và cơ sở khái niệm của việc dẫn lưu. Đây là một mục tham khảo và giáo dục, không phải là một phác đồ cho việc lựa chọn kháng sinh, thời điểm dẫn lưu, hoặc phẫu thuật cho một bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Tràn dịch nằm ở đâu trên phổ từ cận viêm phổi đến tràn mủ màng phổi?
• Hình thái, pH và vi sinh vật của dịch màng phổi có cho thấy nhiễm trùng cần dẫn lưu không?
• Những vi sinh vật nào có liên quan, và nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng và tại bệnh viện khác nhau như thế nào?
• Sự khu trú và xơ hóa ảnh hưởng như thế nào đến cách tiếp cận để làm sạch khoang màng phổi?

Key concepts

• Tràn dịch cận viêm phổi
• Tràn dịch cận viêm phổi biến chứng
• Tràn mủ màng phổi (mủ trong khoang màng phổi)
• pH, glucose và LDH dịch màng phổi trong nhiễm trùng
• Sự khu trú và vách ngăn fibrin
• Nhiễm trùng màng phổi mắc phải tại cộng đồng so với mắc phải tại bệnh viện
• Dẫn lưu ống ngực
• Liệu pháp tiêu sợi huyết nội màng phổi

Mechanisms

Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng màng phổi bắt đầu khi viêm phổi gây ra tràn dịch cận viêm phổi vô trùng, dịch tiết; nếu vi khuẩn xâm nhập vào khoang màng phổi, tràn dịch trở nên nhiễm trùng và đi vào giai đoạn fibrinopurulent, trong đó fibrin được lắng đọng, dịch bị khu trú thành các túi riêng biệt, và pH và glucose dịch màng phổi giảm trong khi LDH tăng lên khi vi khuẩn và bạch cầu trung tính tiêu thụ chất nền. Nếu không được điều trị, quá trình này có thể tiến triển đến giai đoạn tổ chức hóa, trong đó một lớp vỏ xơ dày hình thành trên phổi và hạn chế sự giãn nở của nó. Vi sinh vật khác nhau giữa viêm phổi và bệnh mắc phải tại cộng đồng so với bệnh mắc phải tại bệnh viện, thường bao gồm liên cầu khuẩn và vi khuẩn kỵ khí trong nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng và tụ cầu khuẩn và vi khuẩn Gram âm trong nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện. Vì dịch bị khu trú, nhiễm trùng thoát kém, việc phá vỡ các vách ngăn fibrin là một vấn đề trung tâm trong việc làm sạch tràn mủ màng phổi.

Clinical relevance

Nhiễm trùng màng phổi là một biến chứng quan trọng của viêm phổi có tỷ lệ tử vong đáng kể và thường đòi hỏi điều trị kéo dài, và việc nhận biết phổ từ cận viêm phổi đến tràn mủ màng phổi là một phần của việc hiểu cách đánh giá nhiễm trùng đường hô hấp. Mục này mô tả khái niệm và cơ sở bằng chứng của nó để tham khảo và giáo dục; nó không cung cấp phác đồ kháng sinh, ngưỡng dẫn lưu, hoặc chỉ định phẫu thuật cho một bệnh nhân cụ thể.

Epidemiology

Nhiễm trùng màng phổi làm phức tạp một tỷ lệ đáng kể các trường hợp nhập viện vì viêm phổi và tỷ lệ mắc bệnh đã được báo cáo là đang gia tăng ở một số nơi, ảnh hưởng đến cả trẻ em và người lớn, với nguy cơ cao hơn ở những người ở độ tuổi cực đoan và những người có bệnh đồng mắc. Kết quả vẫn nghiêm trọng, với một tỷ lệ đáng kể người lớn cần dẫn lưu phẫu thuật hoặc tử vong mặc dù đã được điều trị.

Evidence & guidelines

Hướng dẫn về bệnh màng phổi của Hiệp hội Lồng ngực Anh về nhiễm trùng màng phổi (Davies et al., 2010) đã định hình phổ từ cận viêm phổi đến tràn mủ màng phổi và lý do cho việc dẫn lưu. Các thử nghiệm ngẫu nhiên đã định hình vai trò của các tác nhân nội màng phổi: thử nghiệm MIST1 (Maskell et al., 2005) cho thấy streptokinase nội màng phổi đơn độc không cải thiện kết quả, trong khi thử nghiệm MIST2 (Rahman et al., 2011) cho thấy sự kết hợp của chất hoạt hóa plasminogen mô nội màng phổi và DNase đã cải thiện việc dẫn lưu dịch màng phổi. Phân tích dịch màng phổi để xác định tràn dịch nhiễm trùng được xây dựng dựa trên khung dịch tiết của Light et al. (1972). Hướng dẫn thay đổi theo thời gian và được tóm tắt ở đây chỉ để định hướng.

History

Dẫn lưu mủ từ ngực là một trong những can thiệp phẫu thuật được ghi nhận lâu đời nhất, được mô tả trong bộ sưu tập Hippocrates. Thời hiện đại đã mang lại phân tích dịch màng phổi có hệ thống, sự công nhận một phổ cận viêm phổi đến tràn mủ màng phổi theo cấp độ, và các thử nghiệm có kiểm soát về liệu pháp nội màng phổi đã làm rõ những tác nhân nào giúp làm sạch dịch bị nhiễm trùng, khu trú, đỉnh điểm là các hướng dẫn của hiệp hội đã cấu trúc đánh giá đương đại.

Debates

Vai trò của liệu pháp tiêu sợi huyết và enzyme nội màng phổi là gì?

Sau khi một tác nhân tiêu sợi huyết đơn độc không cải thiện kết quả trong MIST1, thử nghiệm MIST2 cho thấy sự kết hợp của chất hoạt hóa plasminogen mô và DNase đã cải thiện việc dẫn lưu; vị trí của sự kết hợp này so với phẫu thuật sớm, và việc lựa chọn bệnh nhân cho nó, vẫn là những vấn đề đang được thảo luận.

Key figures

• Helen E. Davies
• Nick A. Maskell
• Najib M. Rahman
• Robert J. O. Davies
• Richard W. Light

Seminal works

• davies-2010
• maskell-2005
• rahman-2011

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa tràn dịch cận viêm phổi và tràn mủ màng phổi là gì?

Tràn dịch cận viêm phổi là dịch màng phổi hình thành cùng với viêm phổi và có thể vô trùng và không biến chứng; tràn mủ màng phổi là giai đoạn nhiễm trùng tiến triển của phổ đó, được định nghĩa bởi mủ rõ ràng hoặc vi sinh vật trong khoang màng phổi, với tràn dịch cận viêm phổi biến chứng nằm ở giữa.

Tại sao tràn mủ màng phổi khó điều trị?

Dịch màng phổi bị nhiễm trùng có xu hướng bị khu trú bởi fibrin thành các túi riêng biệt và có thể để lại một lớp vỏ xơ dày trên phổi, do đó nó thoát kém; việc làm sạch nó thường đòi hỏi dẫn lưu hiệu quả và, trong một số trường hợp, các biện pháp để phá vỡ các khu trú hoặc phẫu thuật.