Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ bất thường của dịch trong khoang màng phổi, khoảng trống mỏng giữa màng bao phủ phổi và màng lót thành ngực. Đây là một trong những biểu hiện phổ biến nhất của bệnh màng phổi và là dấu hiệu của một quá trình bệnh lý tiềm ẩn — tim mạch, nhiễm trùng, ác tính hoặc các nguyên nhân khác — chứ không phải là một bệnh độc lập.

Definition

Tràn dịch màng phổi là sự hiện diện của một lượng dịch bất thường trong khoang màng phổi, được phân loại là dịch thấm (dịch siêu lọc ít protein phản ánh sự thay đổi áp lực thủy tĩnh hoặc áp lực keo) hoặc dịch tiết (dịch giàu protein phản ánh sự tăng tính thấm mao mạch hoặc suy giảm thanh thải bạch huyết).

Scope

Chủ đề này bao gồm định nghĩa tràn dịch màng phổi, khung phân loại dịch thấm và dịch tiết được sử dụng để thu hẹp nguyên nhân, các nguyên nhân chính trong mỗi loại và vai trò chẩn đoán của phân tích dịch màng phổi. Đây là một tài liệu tham khảo và mục giáo dục về khái niệm và đánh giá của nó, không phải là một phác đồ quản lý dịch ở một bệnh nhân cụ thể.

Core questions

• Tràn dịch là dịch thấm hay dịch tiết?
• Quá trình toàn thân hoặc tại chỗ tiềm ẩn nào đang tạo ra dịch?
• Thông tin nào mà phân tích dịch màng phổi (số lượng tế bào, hóa học, tế bào học, vi sinh vật học) bổ sung?
• Tràn dịch là lành tính, nhiễm trùng hay ác tính?

Key concepts

• Dịch thấm so với dịch tiết
• Tiêu chuẩn Light (tỷ lệ protein và LDH dịch màng phổi trên huyết thanh)
• Chọc dò màng phổi và phân tích dịch màng phổi
• Suy tim là nguyên nhân dịch thấm hàng đầu
• Tràn dịch cạnh viêm phổi
• Tràn dịch màng phổi ác tính
• pH, glucose và LDH dịch màng phổi

Mechanisms

Dịch màng phổi bình thường được tạo ra do quá trình lọc từ các vi mạch màng phổi thành và được tái hấp thu bởi các mạch bạch huyết màng phổi thành. Dịch thấm tích tụ khi các yếu tố toàn thân — tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống hoặc phổi, hoặc giảm áp lực keo huyết tương — làm dịch chuyển cân bằng này theo hướng lọc trong khi màng phổi vẫn còn nguyên vẹn, như trong suy tim hoặc giảm albumin máu. Dịch tiết tích tụ khi bệnh lý tại chỗ làm tăng tính thấm mao mạch hoặc tắc nghẽn dẫn lưu bạch huyết, như trong nhiễm trùng, bệnh ác tính hoặc thuyên tắc phổi. Tiêu chuẩn Light phân biệt hai loại này: tràn dịch được phân loại là dịch tiết nếu tỷ lệ protein dịch màng phổi trên protein huyết thanh vượt quá 0,5, tỷ lệ LDH dịch màng phổi trên LDH huyết thanh vượt quá 0,6, hoặc LDH dịch màng phổi vượt quá hai phần ba giới hạn trên của LDH huyết thanh bình thường.

Clinical relevance

Xác định xem tràn dịch là dịch thấm hay dịch tiết là bước phân tích đầu tiên giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt rộng và định hướng điều tra thêm, và phân tích dịch màng phổi thường thiết lập chẩn đoán. Mục này giải thích khung khái niệm và không phải là nguồn cung cấp ngưỡng quyết định cho việc lấy mẫu, dẫn lưu hoặc điều trị ở một bệnh nhân cụ thể.

Epidemiology

Tràn dịch màng phổi là phổ biến, và các nguyên nhân hàng đầu ở nhiều nơi là suy tim sung huyết (thường là dịch thấm) và viêm phổi và bệnh ác tính (thường là dịch tiết); tần suất tương đối của mỗi nguyên nhân phụ thuộc vào quần thể được nghiên cứu. Tràn dịch màng phổi ác tính là một nguyên nhân dịch tiết quan trọng và là chủ đề của hướng dẫn chuyên biệt của các hiệp hội.

Evidence & guidelines

Tiêu chuẩn năm 1972 của Light vẫn là tiêu chuẩn tham chiếu để phân biệt dịch thấm với dịch tiết. Đối với tràn dịch màng phổi ác tính, tuyên bố chung của Hiệp hội Hô hấp Châu Âu và Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực Châu Âu (Bibby et al., 2018) tổng hợp bằng chứng, và dữ liệu ngẫu nhiên như so sánh loại TIME2 giữa ống dẫn lưu màng phổi cố định với gây dính màng phổi bằng bột talc (Bhatnagar et al., 2018) cung cấp thông tin về cách quản lý tràn dịch tái phát. Các khuyến nghị trong hướng dẫn thay đổi theo thời gian và chỉ được tóm tắt ở đây để định hướng.

History

Trước năm 1972, việc phân loại dịch màng phổi thành dịch thấm và dịch tiết dựa vào các phép đo đơn lẻ không nhất quán như tỷ trọng. Cách tiếp cận tiêu chí kết hợp của Light và các đồng nghiệp đã mang lại cho sự phân biệt này một cơ sở đa xét nghiệm có thể tái lập, đã tồn tại trong nửa thế kỷ và cấu trúc việc đánh giá tràn dịch hiện đại.

Debates

Nên xử lý tràn dịch bị phân loại sai bởi tiêu chuẩn Light như thế nào?

Tiêu chuẩn Light nhạy cảm với dịch tiết nhưng có thể phân loại sai một số dịch thấm (ví dụ trong suy tim được điều trị bằng thuốc lợi tiểu) thành dịch tiết; các biện pháp bổ sung như gradient albumin huyết thanh-dịch màng phổi đang được tranh luận như những cách để giảm thiểu sự phân loại sai này.

Key figures

• Richard W. Light
• David Feller-Kopman

Seminal works

• light-1972
• feller-kopman-2018

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa dịch thấm và dịch tiết là gì?

Dịch thấm là dịch ít protein tích tụ khi áp lực thủy tĩnh hoặc áp lực keo bị thay đổi trong khi màng phổi vẫn còn nguyên vẹn (ví dụ trong suy tim), trong khi dịch tiết là dịch giàu protein phát sinh từ viêm nhiễm, nhiễm trùng hoặc bệnh ác tính tại chỗ. Tiêu chuẩn Light được sử dụng để phân biệt chúng.

Tại sao dịch màng phổi được lấy mẫu?

Phân tích dịch màng phổi — protein và LDH, số lượng tế bào, tế bào học và vi sinh vật học của nó — giúp phân loại tràn dịch và thường xác định nguyên nhân cơ bản, đó là lý do tại sao chọc dò màng phổi là trung tâm trong việc đánh giá tràn dịch chưa được chẩn đoán.