Viêm tủy xương và các biến chứng hoại tử xương

Viêm tủy xương hàm là tình trạng viêm tủy và xương vỏ, thường do nhiễm trùng răng miệng lan rộng, có thể trở thành mạn tính và tạo ra xương chết (mảnh xương chết) bên trong xương mới phản ứng (bao xương). Bên cạnh viêm tủy xương nhiễm trùng cổ điển, xương hàm còn chịu các tình trạng hoại tử xương không có nguồn gốc nhiễm trùng ban đầu – hoại tử xương do xạ trị sau khi chiếu xạ vùng đầu cổ và hoại tử xương liên quan đến thuốc sau liệu pháp chống tiêu xương hoặc chống tạo mạch – mà chủ đề này phân biệt với nhau.

Definition

Viêm tủy xương hàm là một quá trình viêm, thường là nhiễm trùng, của tủy và vỏ xương hàm có thể hình thành các mảnh xương chết và trở thành mạn tính; các biến chứng hoại tử xương (hoại tử xương do xạ trị, hoại tử xương liên quan đến thuốc) là xương lộ ra, không còn sống, chủ yếu phát sinh từ sự suy giảm mạch máu hoặc quá trình chuyển hóa xương chứ không phải từ nhiễm trùng ban đầu.

Scope

Chủ đề này bao gồm viêm tủy xương hàm do nhiễm trùng (cấp tính và mạn tính) và các biến chứng hoại tử xương chính: hoại tử xương do xạ trị và hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc. Nó mô tả sinh lý bệnh và phân loại, không đưa ra khuyến nghị điều trị dựa trên giai đoạn, oxy cao áp hoặc phẫu thuật cho từng cá nhân.

Core questions

• Nhiễm trùng răng miệng dẫn đến viêm tủy xương hàm như thế nào?
• Điều gì phân biệt viêm tủy xương cấp tính với mạn tính và có mủ với xơ cứng?
• Hoại tử xương do xạ trị và hoại tử xương liên quan đến thuốc khác với viêm tủy xương nhiễm trùng như thế nào?
• Vai trò của mảnh xương chết và bao xương trong viêm tủy xương hàm mạn tính là gì?

Key concepts

• Viêm tủy xương cấp tính so với mạn tính
• Viêm tủy xương có mủ so với xơ cứng
• Mảnh xương chết và bao xương
• Nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ tủy xương
• Hoại tử xương do xạ trị
• Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc (MRONJ)
• Mô thiếu mạch máu-thiếu tế bào-thiếu oxy

Mechanisms

Viêm tủy xương nhiễm trùng thường bắt đầu khi nhiễm trùng răng miệng xâm nhập vào các khoang tủy; dịch viêm làm tăng áp lực nội tủy, chèn ép và gây huyết khối các mạch máu, làm cho các đoạn xương bị thiếu máu cục bộ và hoại tử. Xương hoại tử tách ra thành mảnh xương chết, trong khi màng xương tạo ra xương mới phản ứng (bao xương), và quá trình này có thể kéo dài dưới dạng viêm tủy xương mạn tính có mủ hoặc, với phản ứng xương dày đặc, viêm tủy xương xơ cứng (Baltensperger & Eyrich, 2009). Hoại tử xương do xạ trị diễn ra theo một con đường khác: chiếu xạ tạo ra xương thiếu mạch máu, thiếu tế bào, thiếu oxy, không thể duy trì hoặc tự sửa chữa, do đó chấn thương nhỏ có thể làm lộ xương không lành, một mô hình được Marx (1983) trình bày. Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc có liên quan đến các tác nhân chống tiêu xương (bisphosphonate, denosumab) và chống tạo mạch làm ức chế quá trình chuyển hóa xương và nguồn cung cấp máu, dẫn đến xương hàm lộ ra, không còn sống có thể bị nhiễm trùng thứ phát (Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Những tình trạng xương này nằm ở giao điểm của nha khoa, ung thư học và bệnh truyền nhiễm, và việc phân biệt viêm tủy xương nhiễm trùng với hoại tử do xạ trị hoặc do thuốc là điều cơ bản để diễn giải các tài liệu về bệnh xương hàm. Mục này là một tài liệu tham khảo mô tả về sinh lý bệnh và phân loại; nó không cung cấp quản lý dựa trên giai đoạn hoặc cá nhân hóa.

Epidemiology

Viêm tủy xương hàm cấp tính do nhiễm trùng đã trở nên không phổ biến ở những nơi có thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc nha khoa và kháng sinh, và nó ảnh hưởng đến xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm trên vì xương hàm dưới đặc hơn, ít mạch máu hơn. Hoại tử xương do xạ trị xảy ra ở một số ít bệnh nhân sau xạ trị vùng đầu cổ, với nguy cơ liên quan đến liều lượng và tình trạng răng miệng, trong khi hoại tử xương liên quan đến thuốc tương đối hiếm nói chung nhưng thường xuyên hơn ở bệnh nhân ung thư đang dùng thuốc chống tiêu xương liều cao tiêm tĩnh mạch so với những người đang dùng liệu pháp liều thấp hơn cho bệnh loãng xương (Ruggiero, 2022).

History

Viêm tủy xương hàm là một biến chứng đáng sợ, thường gây biến dạng do nhiễm trùng răng miệng trong thời kỳ tiền kháng sinh, và việc phân loại nó thành các dạng cấp tính, mạn tính có mủ và xơ cứng đã phát triển trong suốt thế kỷ XX. Việc Marx tái khái niệm hóa hoại tử xương do xạ trị vào năm 1983 như một vấn đề mô thiếu mạch máu-thiếu tế bào-thiếu oxy, thay vì một nhiễm trùng đơn thuần của xương bị chiếu xạ, đã định hình lại tình trạng này. Việc công nhận vào những năm 2000 về hoại tử xương liên quan đến thuốc chống tiêu xương và chống tạo mạch đã bổ sung một loại riêng biệt, liên quan đến thuốc, được hệ thống hóa trong các bài báo quan điểm liên tiếp.

Debates

Hoại tử xương do xạ trị chủ yếu là nhiễm trùng hay suy mạch máu-mô?

Mô hình thiếu mạch máu-thiếu tế bào-thiếu oxy của Marx đã định nghĩa lại hoại tử xương do xạ trị như một vấn đề của xương bị chiếu xạ, tưới máu kém chứ không phải là nhiễm trùng xương ban đầu, một sự định hình lại đã định hình cách khái niệm hóa và tranh luận về tình trạng này.

Key figures

• Robert E. Marx
• Salvatore L. Ruggiero
• Marc M. Baltensperger

Seminal works

• marx-1983
• ruggiero-2022
• baltensperger-2009

Frequently asked questions

Tại sao viêm tủy xương hàm ảnh hưởng đến xương hàm dưới nhiều hơn xương hàm trên?

Xương hàm dưới có xương đặc hơn, chắc hơn với nguồn cung cấp máu tương đối hạn chế, do đó nhiễm trùng và thiếu máu cục bộ dẫn đến dễ hình thành và duy trì ở đó hơn so với xương hàm trên được mạch máu nuôi dưỡng tốt hơn.

Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc khác với viêm tủy xương nhiễm trùng như thế nào?

Hoại tử xương liên quan đến thuốc là xương hàm lộ ra, không còn sống liên quan đến thuốc chống tiêu xương hoặc chống tạo mạch làm ức chế quá trình chuyển hóa xương và mạch máu; nhiễm trùng có thể là thứ phát, trong khi viêm tủy xương cổ điển là một tình trạng viêm xương chủ yếu do nhiễm trùng.