Hoại tử xương hàm và các biến chứng liên quan đến thuốc

Hoại tử xương hàm là tình trạng chết xương ở xương hàm trên hoặc xương hàm dưới, lộ ra qua niêm mạc phủ bên trên và không lành lại được. Dạng được nghiên cứu rộng rãi nhất là hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc (MRONJ), xảy ra ở những bệnh nhân tiếp xúc với các loại thuốc chống tiêu xương như bisphosphonates và denosumab, hoặc một số tác nhân chống tạo mạch. Được công nhận lần đầu vào đầu những năm 2000, MRONJ đã trở thành một ví dụ điển hình về cách liệu pháp thuốc toàn thân có thể gây ra biến chứng cục bộ, khó điều trị ở xương hàm.

Definition

Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc, theo định nghĩa làm việc tiêu chuẩn, là xương bị lộ (hoặc xương có thể được thăm dò qua lỗ rò) ở vùng hàm mặt đã tồn tại hơn tám tuần, ở bệnh nhân đã được điều trị chống tiêu xương hoặc chống tạo mạch và không có tiền sử xạ trị vùng hàm hoặc bệnh di căn rõ ràng tại vị trí đó.

Scope

Mục này bao gồm hoại tử xương hàm, tập trung vào dạng liên quan đến thuốc: các nhóm thuốc liên quan, định nghĩa ca bệnh đang được sử dụng để xác định nó, và các giả thuyết hàng đầu về lý do tại sao xương hàm lại đặc biệt dễ bị tổn thương. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục; nó cố ý tránh các vấn đề về liều lượng thuốc, phác đồ phòng ngừa và hướng dẫn điều trị cá nhân hóa.

Core questions

• Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc được định nghĩa và phân biệt với các nguyên nhân khác gây lộ xương hàm như thế nào?
• Những nhóm thuốc nào có liên quan, và chúng có thể làm xương hàm dễ bị hoại tử như thế nào?
• Tại sao xương hàm, chứ không phải các xương khác, lại là vị trí xảy ra biến chứng này?

Key concepts

• Xương hàm bị lộ, không lành
• Thuốc chống tiêu xương (bisphosphonates, denosumab)
• Các tác nhân chống tạo mạch
• Ức chế tái tạo và chuyển hóa xương
• Định nghĩa ca bệnh đang được sử dụng (tồn tại 8 tuần)
• Phân biệt với hoại tử xương do xạ trị

Mechanisms

Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc có liên quan đến các loại thuốc ức chế tái tạo xương hoặc tạo mạch. Các tác nhân chống tiêu xương — bisphosphonates chứa nitơ và chất ức chế RANKL denosumab — làm giảm đáng kể sự tiêu xương qua trung gian hủy cốt bào và quá trình chuyển hóa xương tổng thể, trong khi các tác nhân chống tạo mạch làm suy yếu sự hình thành mạch máu mới; cả hai đều được cho là khiến xương hàm không thể sửa chữa các tổn thương vi mô và phản ứng với thách thức nhiễm trùng sau các sự kiện như nhổ răng (Ruggiero, 2022). Xương hàm được coi là đặc biệt dễ bị tổn thương vì chúng có tốc độ tái tạo cơ bản cao, được bao phủ bởi niêm mạc mỏng, có răng cung cấp đường cho vi khuẩn miệng tiếp cận xương và thường xuyên phải chịu chấn thương phẫu thuật. Tình trạng này lần đầu tiên được mô tả như một thực thể mới nổi ở những bệnh nhân dùng bisphosphonates tiêm tĩnh mạch vào đầu những năm 2000 (Marx, 2003), và các báo cáo quan điểm liên tiếp đã tinh chỉnh định nghĩa ca bệnh đang được sử dụng và mở rộng danh sách thuốc liên quan từ chỉ bisphosphonates sang các loại chống tiêu xương và chống tạo mạch rộng hơn (Ruggiero, 2014; Ruggiero, 2022).

Clinical relevance

Vì các loại thuốc có thể gây hoại tử xương hàm được sử dụng rộng rãi để điều trị loãng xương và các biến chứng xương của ung thư, tình trạng này có liên quan đến nha khoa, phẫu thuật miệng và hàm mặt, ung thư học và nội tiết học. Mục này mô tả tình trạng này như một tập hợp kiến thức — nó là gì và tại sao nó phát sinh — và không phải là nguồn hướng dẫn phòng ngừa, liều lượng hoặc điều trị cho bất kỳ cá nhân nào; những quyết định đó thuộc về các bác sĩ lâm sàng có trách nhiệm.

Epidemiology

Hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc nhìn chung không phổ biến, và tần suất của nó phụ thuộc nhiều vào loại thuốc, liều lượng, đường dùng và chỉ định. Nguy cơ được báo cáo cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân đang điều trị chống tiêu xương liều cao tiêm tĩnh mạch cho bệnh ung thư so với những người dùng thuốc uống liều thấp hơn cho bệnh loãng xương. Các thủ thuật nha khoa xâm lấn, đặc biệt là nhổ răng, được công nhận là các sự kiện khởi phát phổ biến.

Debates

Thực thể này nên được định nghĩa theo nhóm thuốc hay theo cơ chế?

Khi các trường hợp liên quan đến denosumab và các tác nhân chống tạo mạch tích lũy, nhãn hiệu cũ chỉ dành cho bisphosphonate đã được mở rộng thành hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc, phản ánh sự chuyển đổi từ khái niệm dựa trên thuốc cụ thể sang khái niệm dựa trên cơ chế và nhóm thuốc của tình trạng này.

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

Hoại tử xương hàm có phải chỉ do bisphosphonates gây ra không?

Không. Mặc dù nó lần đầu tiên được công nhận với bisphosphonates, thực thể rộng hơn được gọi là hoại tử xương hàm liên quan đến thuốc cũng có liên quan đến thuốc chống tiêu xương denosumab và một số tác nhân chống tạo mạch.

Tại sao xương hàm bị ảnh hưởng chứ không phải các xương khác?

Xương hàm có tốc độ chuyển hóa xương cơ bản cao, niêm mạc phủ bên trên mỏng, răng cung cấp đường cho vi khuẩn miệng, và thường xuyên tiếp xúc với chấn thương phẫu thuật như nhổ răng, tất cả những yếu tố này cùng nhau khiến chúng trở thành vị trí đặc trưng cho biến chứng này.