Tăng thân nhiệt ác tính

Tăng thân nhiệt ác tính là một rối loạn dược lý di truyền hiếm gặp của cơ xương, trong đó việc tiếp xúc với các thuốc gây mê bay hơi mạnh hoặc thuốc giãn cơ khử cực succinylcholine gây ra sự gia tăng không kiểm soát được canxi nội bào, dẫn đến một cơn tăng chuyển hóa. Nếu không được nhận biết và điều trị kịp thời, tình trạng này có thể gây tử vong nhanh chóng, đó là lý do tại sao nó là một cấp cứu đặc trưng trong thực hành gây mê.

Definition

Tăng thân nhiệt ác tính là một rối loạn di truyền về cân bằng nội môi canxi cơ xương, trong đó những cá thể nhạy cảm phản ứng với thuốc gây mê đường hô hấp mạnh hoặc succinylcholine bằng một phản ứng tăng chuyển hóa có khả năng gây tử vong, đặc trưng bởi co cơ kéo dài, tăng sản xuất carbon dioxide, tăng thân nhiệt và nhiễm toan chuyển hóa.

Scope

Mục này bao gồm di truyền học, khiếm khuyết cơ bản trong điều hòa canxi cơ xương, các tác nhân gây khởi phát, mô hình lâm sàng của cơn tăng chuyển hóa, và cách xác định và đăng ký tính nhạy cảm. Nó coi tăng thân nhiệt ác tính là một thực thể lâm sàng và chủ đề tham khảo; nó không cung cấp liều lượng hoặc hướng dẫn quản lý từng bước, những điều này thuộc về các hướng dẫn cấp cứu hiện hành.

Core questions

• Khiếm khuyết phân tử nào khiến cơ xương dễ bị cơn tăng thân nhiệt ác tính?
• Những tác nhân gây mê nào được công nhận là tác nhân khởi phát, và những tác nhân nào được coi là an toàn ở bệnh nhân nhạy cảm?
• Tính nhạy cảm với tăng thân nhiệt ác tính được chẩn đoán và xác nhận như thế nào?
• Tỷ lệ tử vong do tăng thân nhiệt ác tính đã thay đổi như thế nào kể từ khi giới thiệu một phương pháp điều trị đặc hiệu?

Key concepts

• Thụ thể Ryanodine 1 (RYR1) và giải phóng canxi
• Khiếm khuyết khớp nối kích thích-co cơ
• Các tác nhân khởi phát (thuốc gây mê bay hơi, succinylcholine)
• Cơn tăng chuyển hóa
• Xét nghiệm co cơ in vitro / xét nghiệm caffeine-halothane
• Tính nhạy cảm với tăng thân nhiệt ác tính và các cơ quan đăng ký
• Dantrolene như liệu pháp đặc hiệu

Mechanisms

Tính nhạy cảm thường phát sinh từ các biến thể trong gen mã hóa thụ thể ryanodine loại 1 (RYR1), kênh giải phóng canxi cơ xương của lưới nội chất cơ, với một tỷ lệ nhỏ hơn liên quan đến tiểu đơn vị thụ thể dihydropyridine CACNA1S. Ở cơ nhạy cảm, các tác nhân gây khởi phát gây ra sự giải phóng canxi bất thường, kéo dài; hoạt động cơ liên tục dẫn đến trạng thái tăng chuyển hóa với mức tiêu thụ oxy và sản xuất carbon dioxide tăng đáng kể, sinh nhiệt, nhiễm toan, tiêu cơ vân và tăng kali máu. Sự di truyền thường là trội trên nhiễm sắc thể thường với độ thấm không hoàn toàn, do đó một lần gây mê trước đó bình thường không loại trừ tính nhạy cảm (Rosenberg et al., 2015; Rosenberg et al., 2007).

Clinical relevance

Tăng thân nhiệt ác tính là một mô hình rủi ro dược lý di truyền trong gây mê và là một mục cốt lõi trong việc khai thác tiền sử trước phẫu thuật, vì tiền sử gia đình hoặc cá nhân có thể báo hiệu tính nhạy cảm trước khi tiếp xúc. Sự sẵn có của một thuốc giải độc đặc hiệu đã biến nó từ một sự kiện thường gây tử vong thành một sự kiện thường có thể sống sót, minh họa cách điều trị nhắm mục tiêu cơ chế thay đổi kết quả. Mục này giải thích rối loạn và cách xác định tính nhạy cảm; nó không phải là hướng dẫn quản lý một đợt cấp tính, mà cần tham khảo các phác đồ cấp cứu hiện hành.

Epidemiology

Các phản ứng tăng thân nhiệt ác tính trên lâm sàng rất hiếm, được báo cáo trong một phần nhỏ các ca gây mê, mặc dù tỷ lệ mắc tính nhạy cảm di truyền tiềm ẩn cao hơn tỷ lệ các cơn cấp tính rõ ràng do độ thấm không hoàn toàn và tiếp xúc với tác nhân khởi phát không đầy đủ. Dữ liệu đăng ký cho thấy tỷ lệ tử vong giảm đáng kể sau khi áp dụng điều trị đặc hiệu và cải thiện theo dõi, đồng thời cũng cho thấy các trường hợp ngừng tim và tử vong vẫn xảy ra, thường liên quan đến sự chậm trễ trong việc nhận biết (Larach et al., 2008; Rosenberg et al., 2015).

History

Hội chứng này được chú ý rộng rãi vào những năm 1960 sau các báo cáo về các trường hợp tử vong do gây mê tập trung trong các gia đình, bao gồm một phả hệ người Úc thường được trích dẫn. Các nhà nghiên cứu sau đó đã xác định khiếm khuyết nằm ở quá trình xử lý canxi cơ xương, xác định RYR1 là gen nhạy cảm chính và phát triển xét nghiệm co cơ in vitro để chẩn đoán. Việc giới thiệu dantrolene như một liệu pháp đặc hiệu và việc thành lập các cơ quan đăng ký và đường dây nóng quốc gia đã biến tăng thân nhiệt ác tính thành một mô hình quản lý bệnh hiếm gặp và khủng hoảng có tổ chức (Rosenberg et al., 2007; Rosenberg et al., 2015).

Debates

Các cơ sở ngoại trú và không có tác nhân khởi phát nên xử lý bệnh nhân nhạy cảm như thế nào?

Việc bệnh nhân nhạy cảm với tăng thân nhiệt ác tính có thể được gây mê an toàn tại các trung tâm phẫu thuật ngoại trú hay không, bao gồm các nguồn lực và việc dự trữ thuốc giải độc cần thiết, được giải quyết bằng các tuyên bố chính thức hơn là được giải quyết bằng một thử nghiệm duy nhất.

Xét nghiệm di truyền xác định tính nhạy cảm đáng tin cậy đến mức nào?

Vì có nhiều biến thể RYR1 tồn tại và độ thấm không hoàn toàn, xét nghiệm di truyền bổ sung nhưng không hoàn toàn thay thế xét nghiệm co cơ in vitro, và mối quan hệ giữa các biến thể cụ thể và nguy cơ lâm sàng vẫn là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực.

Seminal works

• rosenberg-2007
• rosenberg-2015
• larach-mhaus-history

Frequently asked questions

Điều gì gây ra cơn tăng thân nhiệt ác tính?

Ở những cá thể nhạy cảm, thuốc gây mê bay hơi (đường hô hấp) mạnh và thuốc giãn cơ khử cực succinylcholine là những tác nhân khởi phát được công nhận; nhiều kỹ thuật gây mê khác được coi là không gây khởi phát.

Tăng thân nhiệt ác tính có di truyền không?

Có. Nó thường được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, thường liên quan đến các biến thể trong gen RYR1, mặc dù độ thấm không hoàn toàn, do đó một lần gây mê trước đó không có biến cố không loại trừ tính nhạy cảm.