Sốc phản vệ và phản ứng dị ứng

Sốc phản vệ chu phẫu là một phản ứng quá mẫn nghiêm trọng, diễn biến nhanh, được kích hoạt bởi một tác nhân được sử dụng trong hoặc xung quanh thời điểm phẫu thuật. Vì bệnh nhân được gây mê, che phủ và không thể báo cáo các triệu chứng cảnh báo sớm, phản ứng này thường biểu hiện đầu tiên dưới dạng trụy tim mạch, co thắt phế quản hoặc khó thông khí, khiến nó trở thành một trong những cấp cứu chu phẫu khó nhận biết nhất và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tổn hại liên quan đến gây mê.

Definition

Sốc phản vệ là một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc tổng quát nghiêm trọng, khởi phát nhanh và có thể đe dọa tính mạng; trong bối cảnh chu phẫu, đó là một phản ứng cấp tính với một tác nhân được sử dụng trong hoặc xung quanh phẫu thuật, biểu hiện thường xuyên nhất dưới dạng trụy tim mạch, co thắt phế quản và/hoặc thay đổi da ở bệnh nhân được gây mê.

Scope

Mục này bao gồm các cơ chế và yếu tố kích hoạt quá mẫn chu phẫu, các đặc điểm lâm sàng điển hình ở bệnh nhân được gây mê, cách phân loại và điều tra các phản ứng, và những gì các cuộc kiểm toán quốc gia lớn đã chỉ ra về nguyên nhân và kết quả của chúng. Nó coi sốc phản vệ là một thực thể lâm sàng và chủ đề tham khảo và không cung cấp liều lượng thuốc hoặc hướng dẫn quản lý cá nhân hóa.

Core questions

• Những tác nhân nào thường gây ra sốc phản vệ chu phẫu nhất?
• Tại sao sốc phản vệ chu phẫu thường biểu hiện khác với sốc phản vệ ở bệnh nhân tỉnh táo?
• Làm thế nào để phân biệt phản ứng tức thì (qua trung gian IgE) và phản ứng không miễn dịch?
• Làm thế nào để điều tra một phản ứng nghi ngờ sau sự kiện để xác định tác nhân gây bệnh?

Key concepts

• Quá mẫn qua trung gian IgE (miễn dịch)
• Hoạt hóa tế bào mast không qua IgE và trực tiếp
• Thuốc chẹn thần kinh cơ là yếu tố kích hoạt
• Kháng sinh và chlorhexidine là yếu tố kích hoạt
• Tryptase tế bào mast là một dấu hiệu
• Phân loại mức độ nghiêm trọng của phản ứng
• Kiểm tra da và xác định tác nhân gây bệnh

Mechanisms

Hầu hết các phản ứng chu phẫu nghiêm trọng là các sự kiện quá mẫn tức thì, trong đó các kháng thể IgE của bệnh nhân đã được mẫn cảm trước đó, gắn vào tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, nhận diện một tác nhân được sử dụng và kích hoạt giải phóng nhanh chóng histamin và các chất trung gian khác; một số phản ứng thay vào đó phát sinh từ sự hoạt hóa trực tiếp, không qua IgE của tế bào mast. Các chất trung gian được giải phóng tạo ra giãn mạch và rò rỉ mao mạch (hạ huyết áp và trụy), co thắt phế quản, và thay đổi niêm mạc và da. Ở bệnh nhân được gây mê, che phủ, các triệu chứng chủ quan sớm nhất bị che giấu, do đó phản ứng thường được phát hiện thông qua các dấu hiệu được theo dõi như hạ huyết áp đột ngột, tăng áp lực đường thở hoặc khó thông khí. Dữ liệu kiểm toán quốc gia xác định kháng sinh, thuốc chẹn thần kinh cơ và chlorhexidine là những yếu tố kích hoạt phổ biến nhất (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

Sốc phản vệ chu phẫu là một mô hình về cách một quá trình bệnh lý toàn thân phải được suy luận từ sinh lý được theo dõi hơn là báo cáo của bệnh nhân, và nó củng cố các thực hành như lấy mẫu tryptase sau sự kiện và chuyển tuyến dị ứng có cấu trúc để xác định tác nhân gây bệnh và ngăn ngừa tái phơi nhiễm. Các cuộc kiểm toán quốc gia đã định hình lại sự hiểu biết về những tác nhân nào quan trọng nhất và kết quả khác nhau như thế nào. Mục này mô tả thực thể và điều tra của nó; nó không phải là nguồn cung cấp liều lượng khẩn cấp hoặc các phác đồ quản lý.

Epidemiology

Sốc phản vệ chu phẫu nghiêm trọng không phổ biến, xảy ra trong một số ít trường hợp trên mười nghìn đến một trăm nghìn ca gây mê tùy thuộc vào định nghĩa và giám sát. Dự án Kiểm toán Quốc gia lần thứ 6 (NAP6) của Đại học Gây mê Hoàng gia đã cung cấp dữ liệu chi tiết ở cấp độ dân số về tỷ lệ mắc, yếu tố kích hoạt, đặc điểm lâm sàng và kết quả, bao gồm cả tử vong, và nhấn mạnh kháng sinh, thuốc chẹn thần kinh cơ và chlorhexidine là những nguyên nhân hàng đầu (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

History

Việc nhận biết sốc phản vệ do gây mê đã phát triển trong suốt cuối thế kỷ XX khi việc theo dõi được cải thiện và các loạt ca bệnh đã chỉ ra các nhóm thuốc cụ thể, đặc biệt là thuốc chẹn thần kinh cơ. Giám sát quốc gia có hệ thống, điển hình là mạng lưới GERAP của Pháp và sau đó là dự án NAP6 của Vương quốc Anh, đã biến các báo cáo ca bệnh rải rác thành dịch tễ học mạnh mẽ, làm rõ tần suất kích hoạt, vai trò của mẫn cảm chéo và tầm quan trọng của điều tra có cấu trúc sau sự kiện (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).

Debates

Những tác nhân nào là yếu tố kích hoạt chủ yếu, và chúng khác nhau như thế nào theo vùng?

Sự đóng góp tương đối của thuốc chẹn thần kinh cơ, kháng sinh và thuốc sát trùng như chlorhexidine khác nhau giữa các quốc gia và theo thời gian, phản ánh các mô hình kê đơn và phương pháp giám sát hơn là một bảng xếp hạng cố định duy nhất.

Các phản ứng nên được phân loại và báo cáo như thế nào?

Một số sơ đồ phân loại mức độ nghiêm trọng tồn tại cho quá mẫn chu phẫu, và việc hài hòa các định nghĩa ảnh hưởng đến cách so sánh tỷ lệ mắc và kết quả giữa các nghiên cứu và kiểm toán.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

Tại sao sốc phản vệ chu phẫu khó nhận biết?

Vì bệnh nhân được gây mê và không thể báo cáo các triệu chứng sớm như ngứa hoặc tức nghẹn họng, phản ứng thường xuất hiện đầu tiên dưới dạng hạ huyết áp đột ngột, co thắt phế quản hoặc khó thông khí được phát hiện thông qua theo dõi.

Các yếu tố kích hoạt sốc phản vệ chu phẫu phổ biến nhất là gì?

Dữ liệu kiểm toán quốc gia chỉ ra kháng sinh, thuốc chẹn thần kinh cơ và chất sát trùng chlorhexidine là những yếu tố kích hoạt hàng đầu, mặc dù thứ hạng chính xác khác nhau tùy theo quốc gia và phương pháp giám sát.