Bệnh viêm ruột (Phẫu thuật)

Việc quản lý phẫu thuật bệnh viêm ruột giải quyết bệnh Crohn và viêm loét đại tràng khi liệu pháp y tế thất bại hoặc khi phát sinh biến chứng. Mặc dù đây là những tình trạng mãn tính được điều trị chủ yếu bằng thuốc, một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân cuối cùng vẫn cần phẫu thuật. Mục tiêu phẫu thuật khác nhau tùy theo bệnh: trong viêm loét đại tràng, phẫu thuật có thể chữa khỏi bệnh đại tràng, trong khi ở bệnh Crohn, có thể ảnh hưởng đến toàn bộ đường ruột, phẫu thuật nhắm vào các biến chứng và các đoạn bệnh chứ không phải chữa khỏi hoàn toàn.

Definition

Bệnh viêm ruột cần phẫu thuật đề cập đến việc quản lý phẫu thuật bệnh Crohn và viêm loét đại tràng, bao gồm cắt bỏ đoạn ruột bị bệnh, điều trị các biến chứng như hẹp, rò, áp xe và thủng, cắt bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng có tạo túi hồi tràng-hậu môn đối với viêm loét đại tràng, và phẫu thuật đối với bệnh kháng trị bằng thuốc hoặc thay đổi tân sinh.

Scope

Mục này mô tả vai trò của phẫu thuật trong bệnh viêm ruột, các triết lý phẫu thuật tương phản trong viêm loét đại tràng và bệnh Crohn, các phẫu thuật chính như cắt bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng có tạo túi hồi tràng-hậu môn và cắt bỏ giới hạn đối với bệnh Crohn, và các chỉ định đưa bệnh nhân đến phẫu thuật bao gồm thất bại của liệu pháp y tế, biến chứng và loạn sản. Đây là một mô tả tham khảo và không cung cấp các phác đồ điều trị hoặc lời khuyên cá nhân hóa.

Core questions

• Mục tiêu phẫu thuật khác nhau như thế nào giữa viêm loét đại tràng và bệnh Crohn?
• Các chỉ định chính cho phẫu thuật trong bệnh viêm ruột là gì?
• Cắt bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng có tạo túi hồi tràng-hậu môn là gì?
• Khi nào phẫu thuật sớm có thể tốt hơn so với việc tăng cường liệu pháp y tế?

Key concepts

• Viêm loét đại tràng so với bệnh Crohn
• Cắt bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng có tạo túi hồi tràng-hậu môn
• Nối túi hồi tràng-hậu môn
• Cắt bỏ bảo tồn ruột
• Tạo hình hẹp
• Bệnh kháng trị bằng thuốc
• Loạn sản và nguy cơ ung thư đại trực tràng
• Phình đại tràng nhiễm độc

Mechanisms

Vì viêm loét đại tràng chỉ giới hạn ở đại tràng và trực tràng, việc cắt bỏ đại tràng và trực tràng có thể loại bỏ bệnh, và sự liên tục thường được phục hồi bằng cách tạo một túi từ hồi tràng tận cùng nối với hậu môn (nối túi hồi tràng-hậu môn); tình trạng viêm kéo dài cũng làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng, do đó loạn sản là một chỉ định phẫu thuật (Ungaro et al., 2017). Bệnh Crohn có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của đường ruột và có xu hướng tái phát, vì vậy phẫu thuật nhằm mục đích điều trị các biến chứng — hẹp, rò, áp xe, thủng — đồng thời bảo tồn chiều dài ruột, sử dụng cắt bỏ giới hạn hoặc tạo hình hẹp thay vì cố gắng chữa khỏi; bằng chứng ngẫu nhiên cho thấy cắt bỏ hồi tràng-manh tràng nội soi sớm là một lựa chọn hợp lý thay thế cho việc tăng cường liệu pháp sinh học trong bệnh Crohn hồi tràng tận cùng giới hạn (Ponsioen et al., 2017). Các chỉ định phẫu thuật cho cả hai bệnh bao gồm thất bại hoặc không dung nạp liệu pháp y tế và các biến chứng cấp tính như phình đại tràng nhiễm độc, và kết quả phẫu thuật được phân loại theo hệ thống Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019).

Clinical relevance

Phẫu thuật là một phần không thể thiếu trong chăm sóc đa chuyên khoa bệnh viêm ruột, và việc hiểu khi nào và tại sao một ca phẫu thuật được thực hiện là quan trọng để đánh giá cách điều trị phẫu thuật và y tế được phối hợp trong suốt quá trình dài của những bệnh này. Mục này mang tính giáo dục và mô tả và không phải là cơ sở cho các quyết định chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột phải phẫu thuật trong đời, trong lịch sử cao hơn ở bệnh Crohn, vốn dễ tái phát và biến chứng; sự ra đời của các liệu pháp sinh học đã thay đổi nhưng không loại bỏ nhu cầu phẫu thuật, và thời điểm tương đối của điều trị y tế và phẫu thuật vẫn là một câu hỏi đang được nghiên cứu (Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017).

History

Phẫu thuật bệnh viêm ruột đã phát triển từ cắt bỏ toàn bộ đại tràng và trực tràng với hậu môn nhân tạo vĩnh viễn sang các thủ thuật phục hồi, đáng chú ý là nối túi hồi tràng-hậu môn, cho phép duy trì sự liên tục sau khi cắt bỏ đại tràng đối với viêm loét đại tràng. Trong bệnh Crohn, việc nhận biết bản chất tái phát, toàn ruột của bệnh đã thúc đẩy sự thay đổi từ cắt bỏ rộng rãi sang các chiến lược bảo tồn ruột. Sự xuất hiện của các liệu pháp sinh học đã định hình lại ngưỡng phẫu thuật, và các thử nghiệm như LIR!C đã xem xét lại vị trí của phẫu thuật sớm so với việc tăng cường điều trị y tế.

Debates

Phẫu thuật sớm so với tăng cường điều trị y tế trong bệnh Crohn giới hạn

Đối với bệnh Crohn hồi tràng tận cùng giới hạn, bằng chứng ngẫu nhiên cho thấy cắt bỏ hồi tràng-manh tràng nội soi là một lựa chọn hợp lý thay thế cho việc bắt đầu hoặc tăng cường liệu pháp sinh học, thúc đẩy tranh luận về việc phẫu thuật nên được đề xuất sớm đến mức nào so với điều trị y tế kéo dài.

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

Phẫu thuật có thể chữa khỏi bệnh viêm ruột không?

Phẫu thuật có thể loại bỏ bệnh đại tràng của viêm loét đại tràng và theo nghĩa đó có khả năng chữa khỏi đại tràng, trong khi bệnh Crohn có thể tái phát ở bất cứ đâu trong đường ruột, vì vậy phẫu thuật điều trị các biến chứng và các đoạn bệnh chứ không phải chữa khỏi hoàn toàn.

Nối túi hồi tràng-hậu môn là gì?

Đây là một ca phẫu thuật, thường được sử dụng sau khi cắt bỏ đại tràng và trực tràng đối với viêm loét đại tràng, trong đó một túi chứa được tạo từ phần cuối của ruột non và nối với hậu môn để duy trì sự liên tục của ruột mà không cần hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.