Dự phòng nhiễm trùng và Giám sát kháng khuẩn

Vì tình trạng suy giảm miễn dịch làm cho nhiễm trùng dễ xảy ra hơn và khó nhận biết hơn, việc chăm sóc bệnh nhân cấy ghép phụ thuộc rất nhiều vào việc ngăn ngừa nhiễm trùng trước khi nó xảy ra và theo dõi các dấu hiệu sớm nhất của các tác nhân gây bệnh quan trọng. Dự phòng và giám sát kháng khuẩn là các chiến lược tổ chức nhằm chuyển đổi lịch trình nhiễm trùng sau cấy ghép có thể dự đoán được thành một kế hoạch phòng ngừa có cấu trúc.

Definition

Dự phòng nhiễm trùng và giám sát kháng khuẩn đề cập đến các chiến lược có cấu trúc để ngăn ngừa nhiễm trùng ở người nhận cấy ghép: dự phòng phổ quát (sử dụng thuốc kháng khuẩn cho tất cả những người nhận có nguy cơ trong một khoảng thời gian xác định), điều trị tiền phát (giám sát trong phòng thí nghiệm với điều trị được kích hoạt khi phát hiện tác nhân gây bệnh) và tiêm chủng, cùng với việc giám sát trong phòng thí nghiệm hỗ trợ các phương pháp này.

Scope

Chủ đề này giới thiệu các chiến lược khái niệm được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm trùng sau cấy ghép — dự phòng kháng khuẩn, điều trị tiền phát (dựa trên giám sát) và tiêm chủng — và cách chúng được điều chỉnh theo lịch trình dự kiến của các tác nhân gây bệnh. Đây là tài liệu tham khảo-giáo dục và cố ý bỏ qua các loại thuốc, liều lượng, thời gian và phác đồ cá nhân hóa.

Core questions

• Các chiến lược dự phòng và tiền phát (dựa trên giám sát) khác nhau như thế nào về khái niệm và sự đánh đổi?
• Tại sao các chiến lược phòng ngừa được điều chỉnh theo lịch trình nhiễm trùng sau cấy ghép?
• Tiêm chủng đóng vai trò gì, và tại sao thời điểm tương đối so với suy giảm miễn dịch lại quan trọng?
• Tại sao việc giám sát lại quan trọng khi suy giảm miễn dịch có thể che giấu các dấu hiệu nhiễm trùng?

Key concepts

• Dự phòng phổ quát so với điều trị tiền phát
• Giám sát tác nhân gây bệnh định lượng (ví dụ: tải lượng vi-rút) để kích hoạt điều trị
• Phân tầng nguy cơ theo tình trạng huyết thanh và trạng thái suy giảm miễn dịch ròng
• Điều chỉnh phòng ngừa theo lịch trình nhiễm trùng sau cấy ghép
• Tiêm chủng cho người suy giảm miễn dịch và thời điểm trước cấy ghép
• Các mục tiêu dự phòng phổ biến: CMV, Pneumocystis, nấm và các tác nhân cơ hội khác

Mechanisms

Các chiến lược phòng ngừa được xây dựng dựa trên khả năng dự đoán của nhiễm trùng sau cấy ghép: việc biết tác nhân gây bệnh nào chiếm ưu thế ở mỗi giai đoạn cho phép các bác sĩ lâm sàng hướng các biện pháp phòng ngừa đến nơi có nguy cơ cao nhất. Hai mô hình bổ sung được sử dụng cho các tác nhân gây bệnh như cytomegalovirus — dự phòng phổ quát cung cấp thuốc kháng khuẩn cho tất cả những người nhận có nguy cơ trong một khoảng thời gian xác định, trong khi điều trị tiền phát sử dụng xét nghiệm định lượng nhạy để phát hiện sự nhân lên sớm và chỉ điều trị khi vượt qua ngưỡng; các hướng dẫn đồng thuận mô tả sự đánh đổi giữa chúng. Tiêm chủng nhằm mục đích thiết lập miễn dịch bảo vệ, nhưng suy giảm miễn dịch làm giảm đáp ứng vắc-xin và vắc-xin sống gây lo ngại về an toàn, vì vậy thời điểm tương đối so với cấy ghép và suy giảm miễn dịch là trọng tâm, như được đề cập trong các hướng dẫn tiêm chủng cho người suy giảm miễn dịch. Vì suy giảm miễn dịch cũng làm giảm các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng, giám sát trong phòng thí nghiệm là điều cần thiết để phát hiện các vấn đề mà nếu không có thể biểu hiện muộn.

Clinical relevance

Phòng ngừa và giám sát có cấu trúc là cốt lõi để giảm tỷ lệ mắc bệnh truyền nhiễm sau cấy ghép và được phản ánh trong các quy trình của chương trình và các hướng dẫn đồng thuận. Mục này chỉ giải thích các khái niệm đằng sau dự phòng, giám sát tiền phát và tiêm chủng để định hướng; nó không cung cấp các tác nhân, liều lượng, thời gian, lịch trình hoặc các khuyến nghị cá nhân hóa, tất cả đều thuộc về các hướng dẫn hiện hành và đánh giá lâm sàng.

Epidemiology

Việc lựa chọn và cường độ của chiến lược phòng ngừa được hiệu chỉnh theo các tầng nguy cơ được xác định bởi tình trạng huyết thanh của người hiến và người nhận, cơ quan được cấy ghép và trạng thái suy giảm miễn dịch ròng, phản ánh mô hình thời gian của nhiễm trùng sau cấy ghép. Dự phòng hiệu quả có thể thay đổi thời điểm bệnh xuất hiện — ví dụ, chuyển cytomegalovirus sang khởi phát muộn hơn, sau dự phòng — đó là lý do tại sao việc giám sát tiếp tục vượt ra ngoài giai đoạn dự phòng ở những người nhận có nguy cơ cao hơn.

History

Thực hành cấy ghép ban đầu điều trị nhiễm trùng một cách phản ứng, nhưng khi lịch trình nhiễm trùng sau cấy ghép và trạng thái suy giảm miễn dịch ròng được Rubin, Fishman và những người khác làm rõ, việc phòng ngừa trở nên có hệ thống. Sự phát triển của thuốc kháng vi-rút đường uống hiệu quả và các xét nghiệm định lượng nhạy đã làm cho cả dự phòng phổ quát và giám sát tiền phát trở nên khả thi, và các hướng dẫn đồng thuận chuyên biệt cho việc quản lý cytomegalovirus và tiêm chủng cho người suy giảm miễn dịch đã củng cố các chiến lược này thành thực hành tiêu chuẩn.

Debates

Dự phòng phổ quát so với giám sát tiền phát

Đối với các tác nhân gây bệnh như cytomegalovirus, cả hai chiến lược đều được chấp nhận nhưng khác nhau về sự đánh đổi: dự phòng đơn giản hơn về mặt vận hành nhưng liên quan đến bệnh khởi phát muộn sau khi ngừng, trong khi điều trị tiền phát giới hạn phơi nhiễm thuốc nhưng phụ thuộc vào việc giám sát trong phòng thí nghiệm đáng tin cậy, thường xuyên. Các hướng dẫn coi sự lựa chọn này phụ thuộc vào ngữ cảnh.

Key figures

• Jay A. Fishman
• Robert H. Rubin
• Camille N. Kotton
• Lorry G. Rubin

Seminal works

• fishman-2007
• kotton-2018

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa dự phòng và điều trị tiền phát là gì?

Dự phòng phổ quát cung cấp thuốc kháng khuẩn phòng ngừa cho tất cả những người nhận có nguy cơ trong một khoảng thời gian nhất định, trong khi điều trị tiền phát trì hoãn điều trị cho đến khi giám sát trong phòng thí nghiệm phát hiện tác nhân gây bệnh đang nhân lên, và sau đó điều trị. Mỗi phương pháp có những sự đánh đổi khác nhau về phơi nhiễm thuốc và gánh nặng giám sát.

Tại sao thời điểm tiêm chủng lại quan trọng ở người nhận cấy ghép?

Suy giảm miễn dịch làm suy yếu đáp ứng với vắc-xin và làm cho vắc-xin sống trở thành mối lo ngại về an toàn, vì vậy các hướng dẫn nhấn mạnh việc thiết lập miễn dịch vào đúng thời điểm tương đối so với cấy ghép và suy giảm miễn dịch chứ không phải sau khi đã có sự ức chế mạnh.