Nhiễm trùng và Bệnh Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) là tác nhân gây bệnh do virus quan trọng nhất trong ghép tạng đặc. Là một herpesvirus phổ biến có khả năng thiết lập trạng thái tiềm ẩn suốt đời, nó tái hoạt động hoặc mới mắc phải khi bị ức chế miễn dịch và có thể gây ra một phổ bệnh từ sự nhân lên của virus không triệu chứng đến bệnh cơ quan xâm lấn mô, đồng thời gây ra các tác động gián tiếp đến kết quả ghép tạng và bệnh nhân.

Definition

Nhiễm Cytomegalovirus biểu thị bằng chứng về sự nhân lên của CMV (ví dụ: DNA virus có thể phát hiện được trong máu) bất kể triệu chứng, trong khi bệnh CMV biểu thị nhiễm trùng kèm theo các dấu hiệu và triệu chứng có thể quy kết, được phân loại là hội chứng virus (sốt, khó chịu, giảm tế bào máu) hoặc bệnh cơ quan cuối xâm lấn mô như bệnh đường tiêu hóa, viêm phổi hoặc viêm gan.

Scope

Chủ đề này phân biệt nhiễm CMV với bệnh CMV, nêu bật vai trò trung tâm của tình trạng huyết thanh của người hiến và người nhận trong nguy cơ, tóm tắt các tác động trực tiếp và gián tiếp do virus gây ra, và giới thiệu các định nghĩa tiêu chuẩn hóa cùng hai mô hình phòng ngừa chính. Đây là tài liệu tham khảo-giáo dục và không chỉ định thuốc, liều lượng hoặc quản lý cá nhân hóa.

Core questions

• Làm thế nào để phân biệt nhiễm CMV với bệnh CMV, và tại sao sự phân biệt này lại quan trọng?
• Tại sao tình trạng huyết thanh của người hiến/người nhận (D/R) lại xác định các tầng nguy cơ đối với CMV sau ghép tạng?
• Các tác động 'gián tiếp' của CMV ngoài bệnh cơ quan có thể quy kết trực tiếp là gì?
• Các chiến lược phòng ngừa dự phòng và điều trị dự phòng trước khác nhau về khái niệm như thế nào?

Key concepts

• Nhiễm CMV so với bệnh CMV
• Các tầng nguy cơ tình trạng huyết thanh của người hiến/người nhận (D+/R- cao nhất)
• Trạng thái tiềm ẩn và tái hoạt động của herpesvirus
• Tác động trực tiếp: hội chứng virus và bệnh xâm lấn mô
• Tác động gián tiếp lên dị ghép và hệ thống miễn dịch
• Dự phòng phổ quát so với điều trị dự phòng trước
• Xét nghiệm axit nucleic định lượng (theo dõi tải lượng virus)

Mechanisms

CMV là một betaherpesvirus mà một khi đã mắc phải, sẽ tồn tại tiềm ẩn và có thể tái hoạt động khi sự kiểm soát của tế bào T bị suy giảm do ức chế miễn dịch; người nhận CMV âm tính với cơ quan từ người hiến dương tính (D+/R-) đối mặt với nguy cơ cao nhất vì họ thiếu miễn dịch có sẵn đối với virus có trong mảnh ghép. Virus tạo ra các tác động trực tiếp bằng cách nhân lên và xâm lấn mô, và các định nghĩa quốc tế tiêu chuẩn hóa phân biệt nhiễm CMV (chỉ nhân lên) với bệnh CMV (hội chứng virus hoặc bệnh cơ quan cuối) để cho phép đánh giá nhất quán. CMV cũng liên quan đến các tác động gián tiếp, bao gồm điều hòa hệ thống miễn dịch và các liên kết với tổn thương dị ghép và các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác. Phòng ngừa dựa trên hai khái niệm được mô tả trong các hướng dẫn đồng thuận: dự phòng phổ quát, trong đó người nhận có nguy cơ được dùng thuốc kháng virus trong một khoảng thời gian xác định, và điều trị dự phòng trước, trong đó người nhận được theo dõi bằng xét nghiệm tải lượng virus định lượng và chỉ được điều trị khi sự nhân lên vượt quá ngưỡng.

Clinical relevance

Do tần suất và các tác hại trực tiếp và gián tiếp của nó, CMV là trọng tâm của việc giám sát và phòng ngừa sau ghép tạng, và các định nghĩa tiêu chuẩn hóa cho phép các chương trình và thử nghiệm so sánh kết quả một cách nhất quán. Mục này giải thích các khái niệm về nhiễm CMV, bệnh, phân tầng nguy cơ và các mô hình phòng ngừa chỉ để định hướng; nó không cung cấp các phác đồ kháng virus hoặc lời khuyên quản lý cá nhân hóa.

Epidemiology

Nguy cơ được phân tầng chủ yếu theo tình trạng huyết thanh CMV của người hiến và người nhận, với người nhận D+/R- có nguy cơ cao nhất và D-/R- có nguy cơ thấp nhất. Nếu không có biện pháp phòng ngừa, CMV thường xuất hiện trong giai đoạn trung gian sau ghép tạng, phù hợp với thời gian nhiễm trùng chung sau ghép tạng; dự phòng có thể làm chuyển dịch bệnh có triệu chứng sang giai đoạn muộn hơn, sau dự phòng (khởi phát muộn). Tỷ lệ mắc cụ thể thay đổi tùy theo cơ quan, phác đồ và chiến lược phòng ngừa như đã thảo luận trong các hướng dẫn đồng thuận.

History

CMV sớm được công nhận là bệnh nhiễm trùng quan trọng nhất trong ghép tạng, và việc quản lý đã phát triển từ điều trị phản ứng sang phòng ngừa có cấu trúc khi các thuốc kháng virus đường uống hiệu quả và các xét nghiệm định lượng nhạy bén trở nên có sẵn. Các nhóm đồng thuận quốc tế sau đó đã tiêu chuẩn hóa các định nghĩa về nhiễm CMV và bệnh cho các thử nghiệm lâm sàng và ban hành các hướng dẫn liên tiếp đã mã hóa các chiến lược dự phòng và điều trị dự phòng trước, với Hướng dẫn Đồng thuận Quốc tế lần thứ ba đại diện cho một tổng hợp được trích dẫn rộng rãi.

Debates

Dự phòng phổ quát so với điều trị dự phòng trước

Cả hai chiến lược đều được ủng hộ để ngăn ngừa bệnh CMV, nhưng chúng khác nhau về sự đánh đổi — dự phòng đơn giản hơn nhưng liên quan đến bệnh khởi phát muộn sau khi ngừng, trong khi điều trị dự phòng trước tránh tiếp xúc thuốc không cần thiết nhưng phụ thuộc vào việc theo dõi tải lượng virus thường xuyên, đáng tin cậy. Lựa chọn vẫn phụ thuộc vào ngữ cảnh trong các hướng dẫn.

Key figures

• Camille N. Kotton
• Per Ljungman
• Jay A. Fishman

Seminal works

• kotton-2018
• ljungman-2017

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa nhiễm CMV và bệnh CMV là gì?

Nhiễm CMV có nghĩa là virus đang nhân lên có thể phát hiện được, thường không có triệu chứng, trong khi bệnh CMV có nghĩa là sự nhân lên đó kèm theo bệnh tật có thể quy kết — hoặc là hội chứng virus hoặc bệnh cơ quan xâm lấn mô. Các định nghĩa quốc tế chính thức hóa sự phân biệt này.

Tại sao người nhận CMV âm tính của một cơ quan CMV dương tính lại có nguy cơ cao nhất?

Người nhận như vậy (D+/R-) không có miễn dịch trước đó đối với CMV nhưng nhận một cơ quan có thể mang virus tiềm ẩn, vì vậy họ có nhiều khả năng phát triển nhiễm trùng nguyên phát và bệnh sau ghép tạng.