Thiết kế và Cải cách Hệ thống Y tế

Thiết kế và cải cách hệ thống y tế liên quan đến cách thức tài chính, tổ chức, quản trị và các sắp xếp cung cấp dịch vụ của một hệ thống y tế được cấu hình và thay đổi một cách có chủ ý. Nó coi hệ thống y tế như một tập hợp các thành phần tương tác mà việc thiết kế lại đòi hỏi sự chú ý không chỉ đến các đòn bẩy kỹ thuật mà còn đến các điều kiện chính trị và thể chế quyết định liệu sự thay đổi có được thực hiện hay không.

Definition

Thiết kế hệ thống y tế đề cập đến việc cấu hình có chủ ý về tài chính, tổ chức, quản trị và cung cấp dịch vụ của một hệ thống; cải cách hệ thống y tế là sự thay đổi có mục đích của cấu hình đó để đạt được các mục tiêu của hệ thống tốt hơn.

Scope

Chủ đề này bao gồm các thành phần hoặc khối xây dựng tạo nên một hệ thống y tế, các đòn bẩy có sẵn để thay đổi chúng và những thách thức trong việc thực hiện phân biệt cải cách với việc tuyên bố chính sách. Nó được trình bày như một tài liệu tham khảo khái niệm và phân tích; nó không ủng hộ các chương trình cải cách quốc gia cụ thể hoặc các can thiệp lâm sàng.

Core questions

• Một hệ thống y tế phải chứa những thành phần nào và chúng tương tác như thế nào?
• Những đòn bẩy nào - tài chính, thanh toán, tổ chức, quản trị, quy định - có thể được sử dụng để thay đổi hành vi của hệ thống?
• Tại sao nhiều cải cách được thiết kế tốt lại thất bại ở giai đoạn thực hiện?
• Sự phức tạp và hành vi thích ứng ảnh hưởng đến khả năng dự đoán của cải cách như thế nào?

Key concepts

• Các khối xây dựng của hệ thống y tế
• Tài chính, tập hợp quỹ và chi trả cho nhà cung cấp
• Quản lý và quản trị
• Mối quan hệ trách nhiệm giải trình
• Khoảng cách thực hiện
• Sự phụ thuộc vào bối cảnh của cải cách

Key theories

Khung khối xây dựng

WHO mô tả một hệ thống y tế gồm sáu khối xây dựng tương tác - cung cấp dịch vụ, lực lượng lao động y tế, thông tin, sản phẩm và công nghệ y tế, tài chính, và lãnh đạo/quản trị - và định nghĩa việc tăng cường là tăng cường các khối này và sự tương tác của chúng.

Hệ thống y tế như các hệ thống thích ứng phức tạp

Plsek và Greenhalgh lập luận rằng các hệ thống y tế hoạt động như các hệ thống thích ứng phức tạp mà các tác nhân của chúng phản ứng và tự tổ chức, do đó cải cách không thể được xác định đầy đủ trước và được hưởng lợi từ việc học hỏi, thích ứng và các quy tắc hướng dẫn đơn giản hơn là các kế hoạch chi tiết từ trung ương.

Mục tiêu Ba Lần (Triple Aim)

Berwick và các đồng nghiệp đề xuất thiết kế cải cách xoay quanh ba mục tiêu liên kết - trải nghiệm chăm sóc cá nhân tốt hơn, sức khỏe dân số tốt hơn và chi phí bình quân đầu người thấp hơn - được sử dụng làm bộ mục tiêu tham chiếu cho việc thiết kế lại hệ thống.

Mechanisms

Thiết kế và cải cách hoạt động bằng cách điều chỉnh các thành phần của hệ thống và mối quan hệ giữa chúng: cách thức huy động và tập hợp doanh thu, cách thức tổ chức và chi trả cho các nhà cung cấp, cách thức quản lý và chịu trách nhiệm của ngành, và cách thức cấu hình dịch vụ. Bởi vì các thành phần tương tác, một thay đổi trong một thành phần - ví dụ, một phương thức thanh toán mới - sẽ lan truyền các hiệu ứng thông qua các thành phần khác, và kết quả cải cách phụ thuộc vào cách các tác nhân trong hệ thống phản ứng. Đây là lý do tại sao các giải thích dựa trên sự phức tạp nhấn mạnh sự thích ứng và phản hồi, và tại sao các mối quan hệ trách nhiệm giải trình giữa bệnh nhân, nhà cung cấp, người chi trả và nhà hoạch định chính sách là trung tâm để các thay đổi dự định có được thực hiện hay không.

Clinical relevance

Cách một hệ thống được thiết kế và cải cách quyết định các cấu trúc mà trong đó các bác sĩ lâm sàng làm việc và bệnh nhân nhận được sự chăm sóc. Mục này là một tài liệu tham khảo cho bối cảnh cấu trúc đó; nó không đưa ra các khuyến nghị chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Evidence & guidelines

Khung khối xây dựng của WHO cung cấp từ vựng tham chiếu được sử dụng rộng rãi nhất cho các thành phần hệ thống, trong khi các phân tích so sánh các hệ thống thu nhập thấp và trung bình minh họa cách các lựa chọn thiết kế khác nhau tùy theo bối cảnh. Các giải thích định hướng phức tạp và định hướng trách nhiệm giải trình bổ sung các khung giải thích lý do tại sao các cải cách thành công hoặc bị đình trệ.

History

Khi các dịch vụ y tế quốc gia và hệ thống bảo hiểm trưởng thành trong suốt thế kỷ XX, sự chú ý chuyển từ việc xây dựng hệ thống sang cải cách chúng. Những năm 1980 và 1990 chứng kiến các làn sóng cải cách ngành nhấn mạnh tài chính, phân cấp và cơ chế thị trường; các khung của WHO năm 2000 và 2007 sau đó đã đưa ra ngôn ngữ chung cho các thành phần và mục tiêu. Nhận thức rằng các cải cách có cơ sở kỹ thuật thường thất bại trong thực tế đã thúc đẩy các quan điểm tập trung vào sự phức tạp và thực hiện.

Debates

Cải cách có thể được lên kế hoạch đến mức nào so với việc để nó tự phát triển?

Các giải thích dựa trên sự phức tạp cho rằng các kế hoạch chi tiết từ trung ương hoạt động kém hiệu quả trong các hệ thống mà các tác nhân của chúng thích ứng, ủng hộ các nguyên tắc hướng dẫn và học hỏi; những người khác nhấn mạnh sự cần thiết của thiết kế và quản lý rõ ràng, để lại sự cân bằng còn đang tranh cãi.

Key figures

• Donald Berwick
• Paul Plsek
• Trisha Greenhalgh
• Anne Mills
• Derick Brinkerhoff

Seminal works

• who-2007-buildingblocks
• plsek-2001
• berwick-2008

Frequently asked questions

Tại sao các cải cách y tế thường thất bại mặc dù được thiết kế tốt?

Các cải cách phụ thuộc vào việc thực hiện trong các hệ thống phức tạp, thích ứng mà các tác nhân của chúng phản ứng theo những cách không thể đoán trước; trách nhiệm giải trình yếu kém, sự không phù hợp về bối cảnh và sự tương tác giữa các thành phần thường khiến các thiết kế có ý định tốt không đạt được kết quả trong thực tế.

Các khối xây dựng của một hệ thống y tế là gì?

Một khung của WHO được sử dụng rộng rãi liệt kê sáu khối: cung cấp dịch vụ, lực lượng lao động y tế, thông tin y tế, sản phẩm và công nghệ y tế, tài chính, và lãnh đạo và quản trị.