U nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma Multiforme)

U nguyên bào thần kinh đệm là khối u não ác tính nguyên phát phổ biến nhất và hung hãn nhất ở người trưởng thành, một loại u thần kinh đệm tế bào hình sao xâm lấn được phân loại là WHO cấp độ 4 của hệ thần kinh trung ương. Nó xâm lấn lan tỏa vào các vùng não xung quanh, khiến việc phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là không thể và là nguyên nhân cơ bản dẫn đến tiên lượng xấu đặc trưng của bệnh mặc dù đã được điều trị đa phương thức.

Definition

U nguyên bào thần kinh đệm là một loại u thần kinh đệm tế bào hình sao xâm lấn lan tỏa, kiểu gen IDH hoang dại (IDH-wildtype), thuộc WHO cấp độ 4 của hệ thần kinh trung ương, được xác định bởi dòng tế bào hình sao cùng với các đặc điểm phân tử đặc trưng và, theo kinh điển, các dấu hiệu mô học của tăng sinh vi mạch và hoại tử.

Scope

Mục này bao gồm u nguyên bào thần kinh đệm như một thực thể khối u được xác định: vị trí của nó trong phân loại phân tử của u thần kinh đệm, sinh học xâm lấn của nó, lý do kết hợp phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, và các dấu ấn tiên lượng giúp tinh chỉnh phân loại của nó. Đây là mô tả tham khảo về bệnh, không phải hướng dẫn điều trị.

Core questions

• Tại sao bản chất xâm lấn của u nguyên bào thần kinh đệm khiến việc chữa khỏi bằng phẫu thuật là không thể?
• Các dấu ấn phân tử như tình trạng IDH và methyl hóa vùng khởi động MGMT đã định hình lại định nghĩa và tiên lượng của nó như thế nào?
• Cơ sở bằng chứng cho việc kết hợp xạ trị với temozolomide là gì?
• Làm thế nào để phân biệt cấp độ 4 với các u thần kinh đệm lan tỏa cấp độ thấp hơn?

Key concepts

• Xâm lấn lan tỏa nhu mô não
• Tình trạng IDH kiểu gen hoang dại (IDH-wildtype)
• WHO cấp độ 4 hệ thần kinh trung ương
• Methyl hóa vùng khởi động MGMT
• Tăng sinh vi mạch và hoại tử
• Cắt bỏ an toàn tối đa
• Hóa xạ trị đồng thời

Mechanisms

Các tế bào u nguyên bào thần kinh đệm di chuyển dọc theo các bó chất trắng và các khoang quanh mạch máu vượt xa rìa khối u có thể nhìn thấy trên hình ảnh, do đó bệnh vi thể vẫn còn sau khi cắt bỏ toàn bộ khối u và tái phát là điều thường thấy. Khối u có nhiều mạch máu, với sự tăng sinh vi mạch bất thường và các vùng hoại tử là những dấu hiệu mô học đặc trưng. Phân loại WHO 2021 định nghĩa u nguyên bào thần kinh đệm ở người trưởng thành là một khối u tế bào hình sao lan tỏa kiểu gen IDH hoang dại và kết hợp các tiêu chí phân tử để các đặc điểm di truyền nhất định thiết lập cấp độ 4 ngay cả khi không có mô học kinh điển. Sự im lặng biểu sinh của gen sửa chữa DNA MGMT do methyl hóa vùng khởi động làm suy yếu khả năng sửa chữa tổn thương do tác nhân alkyl hóa gây ra và có liên quan đến lợi ích lớn hơn từ temozolomide.

Clinical relevance

U nguyên bào thần kinh đệm minh họa cách một khối u thần kinh đệm ác tính xâm lấn được khái niệm hóa, phân loại và nghiên cứu, và cách các thử nghiệm mang tính bước ngoặt đã thiết lập khuôn khổ đa phương thức kết hợp hiện được sử dụng làm tiêu chuẩn tham chiếu. Mục này mô tả bệnh và các bằng chứng xung quanh nó để định hướng giáo dục và không phải là cơ sở cho các quyết định chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

U nguyên bào thần kinh đệm là khối u não ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở người trưởng thành, với tỷ lệ mắc tăng theo tuổi và tuổi trung bình khi chẩn đoán ở người lớn tuổi; các sổ đăng ký dựa trên dân số mô tả sự phân bố của nó trong số các khối u hệ thần kinh trung ương. Ngay cả với điều trị tối đa, thời gian sống trung bình được báo cáo vẫn còn hạn chế, phản ánh sinh học hung hãn của nó.

Evidence & guidelines

Thử nghiệm EORTC-NCIC then chốt được báo cáo bởi Stupp và các đồng nghiệp đã thiết lập xạ trị với temozolomide đồng thời và bổ trợ như một phác đồ tham chiếu, với phân tích 5 năm xác nhận lợi ích sống sót tập trung ở các khối u có vùng khởi động MGMT bị methyl hóa. Phân loại WHO 2021 cung cấp khuôn khổ chẩn đoán hiện tại, và hướng dẫn của EANO tổng hợp chẩn đoán và quản lý u thần kinh đệm lan tỏa ở người trưởng thành.

History

Từng được định nghĩa chỉ bằng mô học là u nguyên bào thần kinh đệm đa hình, thực thể này dần dần được định nghĩa lại bằng sinh học phân tử. Thử nghiệm Stupp năm 2005 đã thiết lập hóa xạ trị như một tiêu chuẩn chăm sóc, và các phân loại WHO liên tiếp, đỉnh điểm là vào năm 2021, đã định hình lại u nguyên bào thần kinh đệm như một u tế bào hình sao cấp độ 4 kiểu gen IDH hoang dại được xác định bằng phân tử, loại bỏ định danh hình thái học thuần túy cũ hơn.

Debates

Mức độ cắt bỏ bằng phẫu thuật nên được cân bằng như thế nào với nguy cơ thần kinh?

Mức độ cắt bỏ lớn hơn có liên quan đến kết quả tốt hơn, nhưng sự xâm lấn của u nguyên bào thần kinh đệm vào và gần các vùng chức năng có nghĩa là mục tiêu là cắt bỏ an toàn tối đa chứ không phải loại bỏ triệt để, và sự cân bằng tối ưu vẫn là một đánh giá lâm sàng.

Methyl hóa vùng khởi động MGMT có tính quyết định như thế nào đối với các lựa chọn điều trị?

Tình trạng methyl hóa dự đoán lợi ích từ temozolomide và được sử dụng rộng rãi trong tiên lượng, nhưng việc nó nên hướng dẫn điều trị nghiêm ngặt đến mức nào, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc không bị methyl hóa, vẫn tiếp tục được thảo luận.

Key figures

• Roger Stupp
• Monika E. Hegi
• David N. Louis
• Michael Weller

Seminal works

• stupp-2005
• stupp-2009
• louis-2021

Frequently asked questions

Tại sao u nguyên bào thần kinh đệm không thể chữa khỏi chỉ bằng phẫu thuật?

Vì khối u xâm lấn lan tỏa vào các vùng não xung quanh vượt xa những gì hình ảnh cho thấy, các tế bào khối u vi thể vẫn còn sau phẫu thuật, do đó việc cắt bỏ được kết hợp với xạ trị và hóa trị thay vì chỉ dựa vào một mình.

Methyl hóa vùng khởi động MGMT cho biết điều gì?

Đây là một dấu ấn biểu sinh làm suy yếu một enzyme sửa chữa DNA; các khối u có vùng khởi động MGMT bị methyl hóa có xu hướng đáp ứng tốt hơn với hóa trị liệu alkyl hóa temozolomide và có tiên lượng tương đối thuận lợi hơn.