Phẫu thuật loét dạ dày và loét đường tiêu hóa

Phẫu thuật loét dạ dày và loét đường tiêu hóa là phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đối với bệnh loét đường tiêu hóa và các biến chứng của nó. Từng là một lĩnh vực phẫu thuật tự chọn có số lượng lớn bệnh nhân, tập trung vào các ca phẫu thuật giảm axit như cắt dây thần kinh phế vị và cắt bỏ dạ dày, lĩnh vực này đã giảm mạnh kể từ khi loét đường tiêu hóa được chứng minh là chủ yếu do Helicobacter pylori và thuốc chống viêm không steroid gây ra, cả hai nguyên nhân này hiện đều được điều trị bằng thuốc. Phẫu thuật ngày nay chủ yếu tập trung vào điều trị cấp cứu các biến chứng — thủng, chảy máu và tắc nghẽn.

Definition

Phẫu thuật loét dạ dày và loét đường tiêu hóa bao gồm các ca phẫu thuật được thực hiện cho bệnh loét đường tiêu hóa và các biến chứng của nó, bao gồm sửa chữa thủng, kiểm soát chảy máu, điều trị tắc nghẽn đường ra dạ dày, và các thủ thuật giảm axit phổ biến trong lịch sử như cắt dây thần kinh phế vị có hoặc không cắt bỏ dạ dày.

Scope

Mục này mô tả vai trò lịch sử và đương đại của phẫu thuật trong bệnh loét đường tiêu hóa, các biến chứng chính khiến bệnh nhân phải phẫu thuật, các thủ thuật giảm axit kinh điển của thời kỳ tiền-Helicobacter, và các kỹ thuật sửa chữa được sử dụng cho thủng. Mục này xử lý chủ đề như một tài liệu tham khảo trong phẫu thuật tiêu hóa và không đưa ra hướng dẫn phẫu thuật hoặc lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Core questions

• Tại sao phẫu thuật tự chọn cho loét đường tiêu hóa không biến chứng trở nên hiếm gặp?
• Những biến chứng loét nào vẫn cần phẫu thuật, và chúng được phân loại như thế nào?
• Các ca phẫu thuật giảm axit kinh điển là gì và chúng có những đánh đổi nào?
• Nguyên tắc quản lý phẫu thuật loét đường tiêu hóa bị thủng là gì?

Key concepts

• Bệnh loét đường tiêu hóa
• Helicobacter pylori
• Thủng
• Chảy máu đường tiêu hóa trên
• Tắc nghẽn đường ra dạ dày
• Cắt dây thần kinh phế vị
• Sửa chữa bằng miếng vá mạc nối (Graham)
• Cắt dạ dày bán phần

Mechanisms

Loét đường tiêu hóa là kết quả của sự mất cân bằng giữa cơ chế bảo vệ niêm mạc và sự tấn công của axit-pepsin, thường gặp nhất trong bối cảnh nhiễm Helicobacter pylori hoặc sử dụng NSAID; việc nhận biết nguyên nhân do vi khuẩn (Marshall & Warren, 1984) đã giải thích tại sao việc diệt trừ và ức chế axit có thể chữa lành các vết loét mà trước đây đã được điều trị bằng cách giảm tiết axit bằng phẫu thuật. Các ca phẫu thuật lịch sử đã tác động vào sinh lý này — cắt dây thần kinh phế vị làm gián đoạn kích thích axit của dây thần kinh phế vị và cắt bỏ dạ dày loại bỏ niêm mạc tiết axit — với cái giá là thay đổi quá trình làm rỗng dạ dày và các di chứng dinh dưỡng. Khi một vết loét ăn mòn xuyên qua thành, nó sẽ thủng, giải phóng các chất trong dạ dày và gây viêm phúc mạc; các nguyên tắc phẫu thuật tập trung vào việc kiểm soát nhiễm trùng và đóng hoặc vá lỗ thủng, thường bằng một miếng vá mạc nối (Graham), cùng với việc điều trị nguyên nhân cơ bản (Soreide et al., 2015). Việc phân loại tiêu chuẩn các biến chứng phát sinh tuân theo khung Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Việc hiểu khi nào bệnh loét đường tiêu hóa chuyển từ tình trạng được quản lý bằng thuốc sang cấp cứu phẫu thuật là trọng tâm của phẫu thuật tổng quát cấp tính, và chủ đề này minh họa cách một sự thay đổi trong hiểu biết về bệnh có thể biến đổi một lĩnh vực phẫu thuật. Mục này mang tính giáo dục và mô tả; nó không phải là hướng dẫn chẩn đoán hoặc điều trị, những điều này đòi hỏi đánh giá lâm sàng có trình độ.

Epidemiology

Tỷ lệ phẫu thuật tự chọn cho loét đường tiêu hóa đã giảm đáng kể trong những thập kỷ gần đây sau khi diệt trừ H. pylori và điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton, trong khi các trường hợp cấp cứu với thủng hoặc chảy máu vẫn có ý nghĩa lâm sàng và có tỷ lệ tử vong đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi và những người đến muộn (Soreide et al., 2015).

History

Trong phần lớn thế kỷ XX, phẫu thuật tự chọn — cắt dây thần kinh phế vị, tạo hình môn vị và các loại cắt bỏ dạ dày khác nhau — là một trụ cột trong điều trị loét đường tiêu hóa khó chữa, và công trình của Lester Dragstedt về cắt dây thần kinh phế vị đã định hình kỷ nguyên đó. Phát hiện năm 1984 của Marshall và Warren rằng một loại vi khuẩn cong cư trú trong dạ dày trong viêm dạ dày và loét đường tiêu hóa, sau này được xác nhận là Helicobacter pylori, đã lật đổ mô hình phẫu thuật tập trung vào axit; kết hợp với các loại thuốc ức chế axit hiệu quả, nó đã khiến phẫu thuật chủ yếu tập trung vào quản lý các biến chứng, chủ yếu là thủng và chảy máu.

Debates

Phẫu thuật mở so với phẫu thuật nội soi sửa chữa loét đường tiêu hóa bị thủng

Phẫu thuật nội soi sửa chữa lỗ thủng có thể giảm biến chứng vết thương và đau ở những bệnh nhân ổn định được chọn lọc, nhưng lợi thế của nó so với phẫu thuật mở ở những bệnh nhân nặng nhất và ảnh hưởng của nó đến rò rỉ và tỷ lệ tử vong vẫn còn đang được tranh luận.

Key figures

• Barry Marshall
• Robin Warren
• Roscoe Graham
• Lester Dragstedt

Seminal works

• marshall-warren-1984
• soreide-2015

Frequently asked questions

Tại sao phẫu thuật hiếm khi được sử dụng cho loét đường tiêu hóa không biến chứng?

Hầu hết các vết loét đường tiêu hóa là do nhiễm Helicobacter pylori hoặc sử dụng NSAID và lành lại khi diệt trừ vi khuẩn và dùng thuốc ức chế axit, vì vậy các ca phẫu thuật giảm axit từng được sử dụng tự chọn nay hiếm khi cần thiết.

Khi nào phẫu thuật vẫn cần thiết cho bệnh loét đường tiêu hóa?

Phẫu thuật chủ yếu được dành cho các biến chứng như thủng, chảy máu không thể kiểm soát bằng nội soi và tắc nghẽn đường ra dạ dày.