Phòng ngừa dựa trên bằng chứng và Đánh giá hướng dẫn

Phòng ngừa dựa trên bằng chứng áp dụng các nguyên tắc của y học dựa trên bằng chứng vào các dịch vụ phòng ngừa: nó đặt câu hỏi liệu một xét nghiệm sàng lọc, can thiệp tư vấn hay thuốc phòng ngừa có mang lại nhiều lợi ích hơn là tác hại hay không, và dựa trên mức độ bằng chứng nào. Đánh giá hướng dẫn là kỹ năng bổ trợ để đánh giá mức độ đáng tin cậy của một khuyến nghị phòng ngừa, sử dụng các công cụ có cấu trúc để đánh giá cách bằng chứng cơ bản được xếp hạng và cách hướng dẫn được phát triển.

Definition

Việc áp dụng các phương pháp dựa trên bằng chứng vào chăm sóc phòng ngừa, trong đó lợi ích ròng của một dịch vụ phòng ngừa được ước tính từ bằng chứng tốt nhất hiện có và các khuyến nghị được phân loại theo mức độ chắc chắn của bằng chứng đó và sự cân bằng giữa lợi ích và tác hại; đánh giá hướng dẫn là đánh giá có cấu trúc về mức độ nghiêm ngặt của việc phát triển và báo cáo các khuyến nghị đó.

Scope

Mục này bao gồm logic của việc cân nhắc lợi ích so với tác hại trong phòng ngừa, phân loại bằng chứng và mức độ mạnh của khuyến nghị, cũng như các công cụ để đánh giá chất lượng hướng dẫn. Đây là một tổng quan tham khảo về cách bằng chứng phòng ngừa được đánh giá; nó không phải là nguồn cung cấp các khuyến nghị cụ thể và không cho người đọc biết nên sử dụng dịch vụ phòng ngừa nào.

Core questions

• Lợi ích ròng của một dịch vụ phòng ngừa được ước tính và phân loại như thế nào?
• Điều gì phân biệt chất lượng (mức độ chắc chắn) của bằng chứng với mức độ mạnh của một khuyến nghị?
• Làm thế nào để đánh giá độ tin cậy của một hướng dẫn lâm sàng?
• Tại sao các cơ quan được thực hiện tốt có thể đưa ra các kết luận khác nhau về cùng một dịch vụ phòng ngừa?

Key concepts

• Lợi ích ròng (lợi ích so với tác hại)
• Mức độ chắc chắn (chất lượng) của bằng chứng
• Mức độ mạnh của khuyến nghị
• Hệ thống phân cấp bằng chứng
• Hệ thống phân loại (ví dụ: GRADE, các cấp độ của USPSTF)
• Công cụ đánh giá hướng dẫn (ví dụ: AGREE II)
• Chẩn đoán quá mức và điều trị quá mức

Key theories

Y học dựa trên bằng chứng

Sackett và các đồng nghiệp đã định nghĩa y học dựa trên bằng chứng là việc sử dụng có ý thức, rõ ràng và thận trọng bằng chứng tốt nhất hiện có trong việc đưa ra các quyết định về chăm sóc, tích hợp chuyên môn lâm sàng cá nhân với bằng chứng bên ngoài tốt nhất thay vì thay thế cái này bằng cái kia.

Mechanisms

Phòng ngừa dựa trên bằng chứng tiến hành bằng cách xây dựng một câu hỏi có thể trả lời được, thu thập và đánh giá nghiêm túc các bằng chứng liên quan, ước tính mức độ lợi ích và tác hại, và chuyển đổi lợi ích ròng thu được cùng với mức độ chắc chắn của nó thành một khuyến nghị được phân loại. Các hệ thống phân loại tách biệt hai phán đoán thường bị lẫn lộn: mức độ chắc chắn của bằng chứng và mức độ mạnh của khuyến nghị. Đánh giá hướng dẫn sau đó tập trung vào chính khuyến nghị, sử dụng các công cụ có cấu trúc để đánh giá các lĩnh vực như tính nghiêm ngặt của quá trình phát triển, sự tham gia của các bên liên quan và tính độc lập biên tập, để người dùng có thể đánh giá mức độ tin cậy của một hướng dẫn.

Clinical relevance

Việc biết cách bằng chứng phòng ngừa được phân loại và cách các hướng dẫn được đánh giá giúp các bác sĩ lâm sàng và nhà hoạch định chính sách diễn giải các khuyến nghị một cách nghiêm túc thay vì chấp nhận chúng một cách máy móc, và nhận ra những điểm còn tồn tại sự không chắc chắn hoặc bằng chứng mâu thuẫn. Mục này mô tả quy trình đánh giá để tham khảo; nó không đưa ra khuyến nghị hoặc chỉ định dịch vụ nào mà bất kỳ cá nhân nào nên nhận.

Epidemiology

Các dịch vụ phòng ngừa tác động lên các quần thể phần lớn khỏe mạnh, vì vậy ngay cả những tác hại nhỏ trên mỗi người — bao gồm dương tính giả, chẩn đoán quá mức và các hậu quả tiếp theo của việc theo dõi — cũng có thể quan trọng ở quy mô lớn; đây là một phần lý do tại sao phòng ngừa đòi hỏi sự định lượng cẩn thận về lợi ích ròng thay vì giả định rằng sàng lọc càng nhiều càng tốt.

Evidence & guidelines

Một số khuôn khổ vận hành phòng ngừa dựa trên bằng chứng: Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (U.S. Preventive Services Task Force) phân loại các dịch vụ theo lợi ích ròng, phương pháp GRADE cung cấp một hệ thống tổng quát để xếp hạng mức độ chắc chắn và mức độ mạnh của khuyến nghị, và AGREE II cung cấp một công cụ đã được xác nhận để đánh giá chất lượng hướng dẫn. Những điều này được mô tả ở đây để định hướng và không được tái tạo thành các ngưỡng hành động cụ thể.

History

Phong trào y học dựa trên bằng chứng được đặt tên và trình bày rõ ràng vào những năm 1990, và các nguyên tắc của nó nhanh chóng được mở rộng sang lĩnh vực phòng ngừa thông qua các cơ quan như Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ, nơi đã chính thức hóa các phương pháp rõ ràng để xếp hạng các dịch vụ phòng ngừa. Những năm 2000 đã mang đến phương pháp GRADE để tách biệt mức độ chắc chắn của bằng chứng khỏi mức độ mạnh của khuyến nghị và các công cụ AGREE để chuẩn hóa việc đánh giá hướng dẫn, làm cho lĩnh vực này trưởng thành thành hình thức hiện tại.

Debates

Khi nào tác hại của phòng ngừa lớn hơn lợi ích?

Bởi vì các dịch vụ phòng ngừa được áp dụng cho nhiều người có thể không bao giờ mắc bệnh, chẩn đoán quá mức, dương tính giả và điều trị quá mức có thể làm giảm lợi ích; các cơ quan hợp lý đôi khi không đồng ý về điểm cân bằng nằm ở đâu, đó là lý do tại sao việc phân loại rõ ràng và đánh giá minh bạch lại quan trọng.

Key figures

• David Sackett
• Gordon Guyatt
• Russell Harris
• Melissa Brouwers

Seminal works

• sackett-1996
• harris-2001-uspstf
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa chất lượng bằng chứng và mức độ mạnh của khuyến nghị là gì?

Chất lượng (hoặc mức độ chắc chắn) của bằng chứng mô tả mức độ tự tin của chúng ta rằng một ước tính về hiệu quả là chính xác, trong khi mức độ mạnh của khuyến nghị phản ánh mức độ tự tin của chúng ta rằng việc tuân theo nó sẽ mang lại nhiều lợi ích hơn là tác hại. Bằng chứng chất lượng cao không tự động tạo ra một khuyến nghị mạnh mẽ, và ngược lại.

Công cụ đánh giá hướng dẫn được sử dụng để làm gì?

Một công cụ như AGREE II cung cấp một cách có cấu trúc để đánh giá cách một hướng dẫn được phát triển và báo cáo — ví dụ như tính nghiêm ngặt, sự tham gia của các bên liên quan và tính độc lập biên tập — để người dùng có thể quyết định mức độ tin cậy của nó. Nó đánh giá quy trình, không phải tính đúng đắn lâm sàng của bất kỳ khuyến nghị đơn lẻ nào.