Chăm sóc cuối đời và quản lý giảm nhẹ

Chăm sóc cuối đời và quản lý giảm nhẹ trong hồi sức cấp cứu liên quan đến việc chăm sóc những bệnh nhân đang hấp hối hoặc những người mà việc điều trị tích cực đang được chuyển hướng sang chăm sóc giảm nhẹ. Nó bao gồm giảm nhẹ triệu chứng, quá trình giới hạn hoặc rút bỏ điều trị duy trì sự sống, và giao tiếp cũng như hỗ trợ xung quanh những chuyển đổi này, nhận thấy rằng một phần đáng kể các ca tử vong trong hồi sức cấp cứu xảy ra sau quyết định từ bỏ hỗ trợ sự sống thêm.

Definition

Chăm sóc cuối đời trong hồi sức cấp cứu là việc chăm sóc tập trung vào sự thoải mái cho những bệnh nhân đang hấp hối hoặc những người mà việc điều trị tích cực nhằm chữa khỏi hoặc kéo dài sự sống đang bị giới hạn, bao gồm quản lý triệu chứng, các quyết định ngừng hoặc rút bỏ điều trị duy trì sự sống, và giao tiếp cũng như hỗ trợ cho bệnh nhân và gia đình.

Scope

Chủ đề này đề cập đến các nguyên tắc giảm nhẹ được áp dụng trong ICU: quản lý đau, khó thở và suy kiệt; tiến hành thảo luận về mục tiêu chăm sóc; thực hành ngừng và rút bỏ điều trị duy trì sự sống; và hỗ trợ bệnh nhân và gia đình trong quá trình hấp hối và tang chế. Nó được trình bày như một tài liệu giáo dục tham khảo về cách tiếp cận chăm sóc cuối đời, không phải là hướng dẫn để quản lý một bệnh nhân cụ thể hoặc hướng dẫn về liều lượng.

Core questions

• Các triệu chứng gây khó chịu như đau và khó thở được đánh giá và giảm nhẹ như thế nào khi mục tiêu chăm sóc chuyển sang hướng thoải mái?
• Các quyết định ngừng hoặc rút bỏ điều trị duy trì sự sống được đưa ra và thực hiện như thế nào?
• Giao tiếp và hỗ trợ nào giúp bệnh nhân và gia đình vượt qua quá trình hấp hối và tang chế trong ICU?

Key concepts

• Chăm sóc giảm nhẹ trong ICU
• Thảo luận về mục tiêu chăm sóc
• Ngừng so với rút bỏ điều trị duy trì sự sống
• Quản lý triệu chứng và chăm sóc giảm nhẹ
• Lệnh không hồi sức (DNR) và giới hạn điều trị
• Điều trị có khả năng không phù hợp hoặc không mang lại lợi ích
• Sự hiện diện của gia đình và hỗ trợ tang chế
• Tích hợp chăm sóc giảm nhẹ chuyên biệt

Clinical relevance

Vì nhiều ca tử vong trong ICU xảy ra sau quyết định giới hạn hỗ trợ sự sống, chăm sóc cuối đời là một phần thường quy của thực hành hồi sức cấp cứu, và các điều dưỡng viên đóng vai trò trung tâm trong việc đánh giá triệu chứng, các biện pháp giảm nhẹ và hỗ trợ gia đình trong những giai đoạn chuyển tiếp này. Mục này mô tả các nguyên tắc và quy trình liên quan như kiến thức nền tảng; nó không phải là một phác đồ và không cung cấp hướng dẫn điều trị hoặc thuốc cá nhân hóa.

Epidemiology

Một tỷ lệ lớn các ca tử vong trong các đơn vị hồi sức tích cực ở các quốc gia có thu nhập cao xảy ra sau quyết định ngừng hoặc rút bỏ điều trị duy trì sự sống hơn là xảy ra mặc dù đã được hỗ trợ tối đa, đây là một phần lý do tại sao giao tiếp cuối đời có cấu trúc và tích hợp giảm nhẹ đã được nhấn mạnh trong hồi sức cấp cứu (Truog et al., 2008).

Evidence & guidelines

Tuyên bố đồng thuận của Đại học Y học Hồi sức Cấp cứu Hoa Kỳ đưa ra các khuyến nghị về chăm sóc cuối đời trong ICU (Truog et al., 2008), và một tuyên bố chính sách đa hội đã định hình cách các nhóm nên phản ứng với các yêu cầu về các phương pháp điều trị có khả năng không phù hợp (Bosslet et al., 2015). Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy một chiến lược giao tiếp chủ động và tài liệu hướng dẫn về tang chế đã giảm các triệu chứng lo âu, trầm cảm và căng thẳng sau chấn thương ở những người thân đã mất (Lautrette et al., 2007), và một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ chuyên biệt đã cải thiện vừa phải chất lượng cuộc sống ở người lớn mắc bệnh nan y tiến triển (Gaertner et al., 2017).

History

Khi hồi sức cấp cứu phát triển các phương tiện để duy trì các cơ quan bị suy yếu, các bác sĩ lâm sàng ngày càng đối mặt với những bệnh nhân mà việc tiếp tục hỗ trợ sự sống không còn phục vụ mục tiêu của bệnh nhân nữa. Từ cuối thế kỷ XX, hồi sức cấp cứu và chăm sóc giảm nhẹ đã hội tụ: các hội đã đưa ra các khuyến nghị đồng thuận về chăm sóc cuối đời, sự khác biệt giữa ngừng và rút bỏ điều trị đã được làm rõ, và các thử nghiệm bắt đầu kiểm tra các can thiệp giao tiếp và giảm nhẹ cho bệnh nhân ICU đang hấp hối và gia đình của họ.

Debates

Các nhóm nên phản ứng như thế nào với các yêu cầu điều trị mà họ đánh giá là không mang lại lợi ích?

Khi gia đình yêu cầu tiếp tục điều trị duy trì sự sống mà các bác sĩ lâm sàng cho là có khả năng không phù hợp, việc cân bằng giữa sự tôn trọng đối với người ra quyết định thay thế và sự chính trực nghề nghiệp là khó khăn; một tuyên bố chính sách đa hội đề xuất một cách tiếp cận dựa trên quy trình hơn là từ chối đơn phương.

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

Có sự khác biệt về mặt đạo đức giữa việc ngừng và rút bỏ điều trị duy trì sự sống không?

Các tuyên bố đồng thuận chính về hồi sức cấp cứu cho rằng việc ngừng và rút bỏ điều trị duy trì sự sống là tương đương về mặt đạo đức và pháp lý khi chúng phản ánh mục tiêu của bệnh nhân, mặc dù nhiều bác sĩ lâm sàng và gia đình cảm thấy việc rút bỏ khó khăn hơn. Mục này tóm tắt quan điểm đó để tham khảo và không phải là hướng dẫn cho bất kỳ trường hợp cá nhân nào.

Chăm sóc giảm nhẹ có nghĩa là ngừng tất cả các phương pháp điều trị không?

Không. Quản lý giảm nhẹ tập trung chăm sóc vào sự thoải mái và chất lượng cuộc sống và có thể được cung cấp cùng hoặc thay thế cho điều trị kéo dài sự sống; nó liên quan đến việc tích cực quản lý triệu chứng và hỗ trợ bệnh nhân và gia đình hơn là rút bỏ chăm sóc.