Bệnh động mạch vành và đau thắt ngực ổn định

Quản lý bệnh động mạch vành (CAD) đề cập đến việc chăm sóc dài hạn cho bệnh nhân bị hẹp động mạch vành do xơ vữa động mạch, có thể gây ra đau thắt ngực ổn định — cảm giác khó chịu ở ngực có thể dự đoán được, xuất hiện khi gắng sức do thiếu máu cục bộ cơ tim. Khi một biến cố cấp tính đã được loại trừ, việc quản lý là một nhiệm vụ phòng ngừa thứ cấp, mãn tính, tập trung vào việc giảm các biến cố tim mạch trong tương lai và kiểm soát triệu chứng.

Definition

Quản lý bệnh động mạch vành và đau thắt ngực ổn định là việc phòng ngừa thứ cấp và kiểm soát triệu chứng lâu dài cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành xơ vữa mãn tính, kết hợp sửa đổi yếu tố nguy cơ, liệu pháp chống đau thắt ngực và phòng ngừa, và — trong một số trường hợp chọn lọc — tái thông mạch máu, trong khuôn khổ chăm sóc liên tục.

Scope

Mục này mô tả cơ sở khái niệm về quản lý bệnh động mạch vành ổn định (hội chứng vành mãn tính) trong chăm sóc dài hạn: cơ chế thiếu máu cục bộ do nhu cầu, mục tiêu giảm triệu chứng và phòng ngừa biến cố, cùng các thử nghiệm và hướng dẫn quan trọng so sánh liệu pháp y tế với tái thông mạch máu. Đây là một định hướng tham khảo và không cung cấp hướng dẫn điều trị, thuốc hoặc thủ thuật cá nhân hóa.

Core questions

• Xơ vữa động mạch vành gây ra đau thắt ngực ổn định, khi gắng sức như thế nào?
• Mục tiêu của việc quản lý bệnh động mạch vành mãn tính sau khi loại trừ một biến cố cấp tính là gì?
• Khi nào tái thông mạch máu mang lại lợi ích bổ sung so với liệu pháp y tế tối ưu đối với bệnh ổn định?
• Phòng ngừa thứ cấp được tích hợp với việc quản lý bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và lipid như thế nào?

Key concepts

• Xơ vữa động mạch vành
• Thiếu máu cục bộ cơ tim và mất cân bằng cung-cầu
• Đau thắt ngực ổn định
• Hội chứng vành mãn tính
• Liệu pháp y tế tối ưu
• Tái thông mạch máu (PCI và CABG)
• Phòng ngừa thứ cấp và sửa đổi yếu tố nguy cơ

Mechanisms

Mảng xơ vữa động mạch làm hẹp động mạch vành, hạn chế sự gia tăng lưu lượng máu cần thiết khi gắng sức; khi nhu cầu vượt quá nguồn cung, thiếu máu cục bộ cơ tim thoáng qua sẽ gây ra đau thắt ngực. Quản lý mãn tính nhắm vào quá trình xơ vữa động mạch tiềm ẩn thông qua kiểm soát yếu tố nguy cơ và liệu pháp phòng ngừa, trong khi điều trị chống đau thắt ngực giải quyết sự mất cân bằng cung-cầu. Tái thông mạch máu có thể làm giảm các tổn thương hạn chế lưu lượng máu nhưng, trong bệnh ổn định, tác động của nó đối với các kết cục cứng nhắc hạn chế hơn so với tác động của nó đối với các triệu chứng.

Clinical relevance

Bệnh động mạch vành ổn định là một tình trạng mãn tính phổ biến được gặp và đồng quản lý trong chăm sóc ban đầu, và việc phòng ngừa thứ cấp dài hạn của nó ảnh hưởng đáng kể đến các kết cục tim mạch, khiến nó trở thành một chủ đề cốt lõi của bệnh mãn tính. Mục này giải thích cách quản lý đó được hình thành và hỗ trợ bởi bằng chứng; nó không phải là cơ sở để chẩn đoán cá nhân, lựa chọn thuốc hoặc quyết định về các thủ thuật.

Epidemiology

Bệnh động mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới và là một thành phần chính của gánh nặng tim mạch toàn cầu. Nó có chung các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được — hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường và ít vận động — với các tình trạng khác được quản lý trong chăm sóc bệnh mãn tính, mà nó thường xuyên xảy ra đồng thời.

Evidence & guidelines

Thử nghiệm COURAGE (Boden và cộng sự, 2007) và sau đó là thử nghiệm ISCHEMIA (Maron và cộng sự, 2020) đã chỉ ra rằng, đối với nhiều bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định, một chiến lược ban đầu bằng liệu pháp y tế tối ưu mang lại kết quả tương đương với tái thông mạch máu sớm thường quy trong việc ngăn ngừa các biến cố lớn, trong khi tái thông mạch máu có thể cải thiện triệu chứng. Hướng dẫn ESC năm 2019 về hội chứng vành mãn tính (Knuuti và cộng sự) tích hợp bằng chứng này vào một khuôn khổ nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ, phòng ngừa và sử dụng tái thông mạch máu cá nhân hóa.

History

Đau thắt ngực ổn định từ lâu đã được hiểu một cách cơ học là một vấn đề hạn chế lưu lượng máu, khuyến khích kỳ vọng rằng việc mở các động mạch bị hẹp sẽ cải thiện kết quả. Các thử nghiệm ngẫu nhiên từ năm 2007 trở đi — COURAGE và sau đó là ISCHEMIA — đã thách thức việc tái thông mạch máu sớm thường quy đối với bệnh ổn định bằng cách chỉ ra tỷ lệ biến cố tương đương với liệu pháp y tế tối ưu, định hình lại bệnh động mạch vành mãn tính chủ yếu là một tình trạng y tế, phòng ngừa thứ cấp và thúc đẩy việc tái khái niệm hóa CAD ổn định thành 'hội chứng vành mãn tính'.

Debates

Tái thông mạch máu so với liệu pháp y tế tối ưu đối với bệnh động mạch vành ổn định

Các thử nghiệm cho thấy rằng, đối với nhiều bệnh nhân mắc bệnh ổn định, liệu pháp y tế ban đầu ngăn ngừa các biến cố lớn hiệu quả như tái thông mạch máu sớm, chủ yếu cải thiện triệu chứng; vai trò và thời điểm thích hợp của tái thông mạch máu trong bệnh ổn định vẫn đang được tranh luận sôi nổi.

Key figures

• William E. Boden
• David J. Maron
• Judith S. Hochman
• Juhani Knuuti

Seminal works

• boden-2007
• maron-2020
• knuuti-2019

Frequently asked questions

Sự khác biệt giữa đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim là gì?

Đau thắt ngực ổn định là cảm giác khó chịu ở ngực có thể dự đoán được, xuất hiện khi gắng sức do thiếu máu cục bộ cơ tim có thể hồi phục và giảm khi nghỉ ngơi, trong khi nhồi máu cơ tim (hội chứng vành cấp) liên quan đến thiếu máu cục bộ kéo dài do động mạch bị gián đoạn cấp tính và là một trường hợp cấp cứu y tế; mục này đề cập đến tình trạng mãn tính, ổn định.

Việc mở động mạch vành bị hẹp có luôn cải thiện kết quả trong bệnh ổn định không?

Không nhất thiết. Các thử nghiệm như COURAGE và ISCHEMIA đã phát hiện ra rằng, đối với nhiều bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định, liệu pháp y tế tối ưu ngăn ngừa các biến cố lớn cũng như tái thông mạch máu sớm, chủ yếu giúp giảm triệu chứng; các quyết định được cá nhân hóa.