Thiết kế và Giải thích Thử nghiệm Lâm sàng

Thiết kế và giải thích thử nghiệm lâm sàng liên quan đến cách các thử nghiệm thuốc được cấu trúc để đưa ra các ước tính không thiên vị về hiệu quả và cách đọc kết quả của chúng. Ngẫu nhiên hóa, làm mù, cỡ mẫu đầy đủ và phân tích được xác định trước là những đặc điểm thiết kế giúp câu trả lời của thử nghiệm đáng tin cậy, và việc hiểu chúng là điều cần thiết để giải thích các tài liệu về hiệu quả và độ an toàn của thuốc.

Definition

Một thử nghiệm lâm sàng là một nghiên cứu tiền cứu phân bổ người tham gia vào các can thiệp, lý tưởng nhất là bằng cách ngẫu nhiên hóa, để ước tính hiệu quả của một phương pháp điều trị; thiết kế và phân tích của nó xác định mức độ không thiên vị và ngẫu nhiên của ước tính hiệu quả thu được.

Scope

Chủ đề này bao gồm kiến trúc của các thử nghiệm đối chứng — ngẫu nhiên hóa, che giấu phân bổ, làm mù, lựa chọn nhóm đối chứng và định nghĩa kết cục — và việc giải thích kết quả của chúng, bao gồm ước tính hiệu quả, khoảng tin cậy, phân tích theo ý định điều trị và khung ưu việt so với không kém hơn. Đây là một chủ đề về phương pháp luận và tham khảo, không phải là hướng dẫn kê đơn.

Core questions

• Ngẫu nhiên hóa, che giấu phân bổ và làm mù bảo vệ một thử nghiệm khỏi sai lệch như thế nào?
• Việc lựa chọn yếu tố so sánh và kết cục có ý nghĩa gì đối với việc giải thích?
• Kích thước hiệu quả và độ chính xác được đọc từ các ước tính và khoảng tin cậy như thế nào?
• Phân tích theo ý định điều trị và xác định trước bảo vệ tính hợp lệ như thế nào?
• Điều gì phân biệt các thiết kế ưu việt, không kém hơn và tương đương?

Key concepts

• Ngẫu nhiên hóa và che giấu phân bổ
• Làm mù (che giấu)
• Lựa chọn yếu tố so sánh và kết cục
• Phân tích theo ý định điều trị
• Kế hoạch phân tích thống kê được xác định trước
• Khoảng tin cậy và ước tính hiệu quả
• Thiết kế ưu việt so với không kém hơn

Mechanisms

Ngẫu nhiên hóa phân phối các yếu tố gây nhiễu đã biết và chưa biết đều giữa các nhóm, và che giấu phân bổ cùng với làm mù ngăn chặn việc phân bổ ảnh hưởng đến việc tuyển dụng, chăm sóc hoặc đánh giá kết cục. Một kế hoạch phân tích thống kê được xác định trước, được cố định trước khi mở mù, bảo vệ chống lại các lựa chọn dựa trên dữ liệu, và phân tích theo ý định điều trị bảo toàn lợi ích của ngẫu nhiên hóa bằng cách phân tích những người tham gia trong các nhóm được phân bổ của họ. Kết quả được đọc dưới dạng ước tính hiệu quả với khoảng tin cậy thể hiện độ chính xác. Khung giải thích rất quan trọng: một thử nghiệm ưu việt hỏi liệu một phương pháp điều trị có tốt hơn không, trong khi một thử nghiệm không kém hơn hỏi liệu nó có không tệ hơn một cách không thể chấp nhận được trong một biên độ được xác định trước không, một thiết kế mà — như Mauri và D'Agostino nhấn mạnh — rất dễ bị hiểu sai. Tuyên bố CONSORT chuẩn hóa cách tất cả các đặc điểm này được báo cáo, và các công cụ đánh giá nguy cơ sai lệch như RoB 2 đánh giá liệu chúng có được tuân thủ không.

Clinical relevance

Việc đọc các thử nghiệm một cách phê phán là cơ sở cho các quyết định về loại thuốc nào có hiệu quả, cho ai và an toàn đến mức nào, và nó định hình các phán đoán về danh mục thuốc và hướng dẫn. Chủ đề này mô tả cách bằng chứng thử nghiệm được tạo ra và giải thích, đồng thời hỗ trợ việc đánh giá nó; nó không phải là nguồn đưa ra các quyết định điều trị cá nhân hóa.

Evidence & guidelines

Việc thực hiện và báo cáo thử nghiệm được điều chỉnh bởi các tiêu chuẩn được chấp nhận rộng rãi: tuyên bố CONSORT 2010 cho việc báo cáo các thử nghiệm ngẫu nhiên song song, hướng dẫn về nội dung của các kế hoạch phân tích thống kê và công cụ Cochrane RoB 2 để đánh giá nguy cơ sai lệch. Chúng được duy trì bởi các nhóm phát triển của chúng và được cập nhật định kỳ.

History

Thử nghiệm đối chứng được đặt trên nền tảng hiện đại bởi thử nghiệm streptomycin ngẫu nhiên của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh cho bệnh lao vào cuối những năm 1940, được coi là một cột mốc quan trọng trong phương pháp luận thử nghiệm. Trong những thập kỷ tiếp theo, ngẫu nhiên hóa, làm mù và phân tích theo ý định điều trị đã trở thành tiêu chuẩn, và từ những năm 1990, các tiêu chuẩn báo cáo như CONSORT và đánh giá nguy cơ sai lệch có cấu trúc đã chính thức hóa cách các thử nghiệm được mô tả và đánh giá.

Debates

Các thử nghiệm không kém hơn nên được thiết kế và giải thích như thế nào?

Các thử nghiệm không kém hơn phụ thuộc vào một biên độ được xác định trước và vào độ nhạy của xét nghiệm; một biên độ được chọn kém hoặc một thử nghiệm chất lượng thấp có thể làm cho một phương pháp điều trị kém hơn trở nên chấp nhận được, vì vậy các thiết kế này đòi hỏi sự giải thích cẩn thận.

Key figures

• Kenneth Schulz
• Douglas Altman
• David Moher
• Laura Mauri

Seminal works

• schulz-2010-consort
• mauri-2017
• sterne-2019-rob2

Frequently asked questions

Tại sao phân tích theo ý định điều trị được ưu tiên?

Phân tích những người tham gia trong các nhóm mà họ được ngẫu nhiên hóa bảo toàn khả năng so sánh mà ngẫu nhiên hóa đã tạo ra; việc loại trừ những người không tuân thủ có thể đưa lại sai lệch mà ngẫu nhiên hóa nhằm loại bỏ.

Một thử nghiệm không kém hơn thực sự kiểm tra điều gì?

Nó kiểm tra xem một phương pháp điều trị mới có không tệ hơn một yếu tố so sánh quá một biên độ được xác định trước hay không, chứ không phải liệu nó có tốt hơn không; việc giải thích đúng đắn phụ thuộc vào việc biên độ đó được biện minh về mặt lâm sàng.