Thải ghép mạn tính

Thải ghép mạn tính là tổn thương qua trung gian miễn dịch tiến triển chậm, phát triển trong nhiều tháng đến nhiều năm sau khi cấy ghép, gây ra xơ hóa và tái cấu trúc mạch máu, làm suy giảm dần chức năng mảnh ghép. Không giống như thải ghép cấp tính, nó phản ánh tổn thương cấu trúc tích lũy, thường không thể đảo ngược và là nguyên nhân hàng đầu gây mất mảnh ghép muộn.

Definition

Thải ghép mạn tính là sự suy giảm dần chức năng mảnh ghép do tổn thương dị miễn dịch kéo dài, biểu hiện về mặt mô học là xơ hóa kẽ, teo ống thận và bệnh mạch máu do ghép hoặc, trong các dạng qua trung gian kháng thể, những thay đổi vi mạch mạn tính, và về mặt lâm sàng là sự suy giảm chậm, thường không thể đảo ngược trong hiệu suất mảnh ghép.

Scope

Mục này đề cập đến tổn thương mảnh ghép mạn tính như một thực thể lâm sàng và bệnh lý, bao gồm các dạng qua trung gian tế bào T và kháng thể hoạt động mạn tính, các tổn thương xơ hóa và mạch máu đặc trưng, và khó khăn trong việc phân biệt nguyên nhân miễn dịch với không miễn dịch. Đây là mô tả tham khảo về thực thể này và bằng chứng của nó, không phải hướng dẫn quản lý.

Core questions

• Thải ghép mạn tính khác thải ghép cấp tính về cơ chế và tiên lượng như thế nào?
• Mức độ mất mảnh ghép muộn là do tổn thương dị miễn dịch so với tổn thương không miễn dịch như độc tính của thuốc ức chế calcineurin là bao nhiêu?
• Những tổn thương mô học nào phân biệt thải ghép hoạt động mạn tính qua trung gian tế bào T và kháng thể?

Key concepts

• Xơ hóa kẽ và teo ống thận
• Bệnh mạch máu do ghép
• Thải ghép hoạt động mạn tính qua trung gian kháng thể
• Thải ghép hoạt động mạn tính qua trung gian tế bào T
• Kháng thể đặc hiệu của người hiến và mất mảnh ghép muộn
• Các yếu tố không miễn dịch (ví dụ: độc tính của thuốc ức chế calcineurin)
• Không tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch

Mechanisms

Thải ghép mạn tính là kết quả của tổn thương dị miễn dịch lặp đi lặp lại hoặc dai dẳng, thường liên quan đến con đường nhận diện dị kháng nguyên gián tiếp và các kháng thể đặc hiệu của người hiến gây tổn thương vi mạch mảnh ghép theo thời gian. Phản ứng lành vết thương đối với tổn thương tái phát tạo ra xơ hóa kẽ, teo ống thận và dày nội mạc mạch máu đồng tâm đặc trưng (bệnh mạch máu do ghép). Các yếu tố không miễn dịch như thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp và độc tính thận do thuốc chồng lấn và làm trầm trọng thêm quá trình miễn dịch, đó là lý do tại sao việc quy kết mất mảnh ghép muộn cho một nguyên nhân duy nhất là khó khăn khi sinh thiết.

Clinical relevance

Thải ghép mạn tính là lý do chính khiến tỷ lệ sống sót của mảnh ghép dài hạn cải thiện ít hơn so với tỷ lệ sống sót ngắn hạn; việc nhận biết các tổn thương của nó và phân biệt chúng với tổn thương không miễn dịch là trọng tâm để diễn giải các sinh thiết mảnh ghép muộn và để thiết kế các thử nghiệm tìm kiếm sự sống sót bền vững của mảnh ghép. Mục này mang tính mô tả và không cung cấp lời khuyên điều trị cá nhân hóa.

Epidemiology

Các nghiên cứu đoàn hệ đã xác định tổn thương qua trung gian kháng thể và không tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch là những nguyên nhân chính gây suy thận ghép muộn, và việc đánh giá lại dữ liệu đăng ký cho thấy những cải thiện về tỷ lệ sống sót của mảnh ghép dài hạn đã chậm hơn so với những cải thiện về kết quả sớm, nhấn mạnh gánh nặng của thải ghép mạn tính.

History

Từng được gọi một cách mơ hồ là bệnh thận ghép mạn tính, thực thể này đã được phân tích sâu hơn khi các hệ thống phân loại tách biệt thải ghép hoạt động mạn tính qua trung gian miễn dịch khỏi tổn thương không miễn dịch. Các nghiên cứu mô học theo chiều dọc và việc đánh giá lại đăng ký đã định hình lại việc mất mảnh ghép muộn chủ yếu là do dị miễn dịch, làm sắc nét khái niệm hiện đại về thải ghép hoạt động mạn tính qua trung gian tế bào T và kháng thể.

Debates

Mức độ mất mảnh ghép mạn tính là do miễn dịch so với độc tính của thuốc?

Các loạt sinh thiết theo chiều dọc quy kết sự suy giảm một phần do độc tính thận của thuốc ức chế calcineurin tương phản với các phân tích đoàn hệ nhấn mạnh thải ghép qua trung gian kháng thể và không tuân thủ, và trọng lượng tương đối của các nguyên nhân này vẫn còn gây tranh cãi.

Key figures

• Brian Nankivell
• Jagbir Gill
• Philip Halloran
• Mark Haas

Seminal works

• nankivell-2010
• sellares-2012
• lamb-2011

Frequently asked questions

Tại sao thải ghép mạn tính thường không thể đảo ngược?

Nó phản ánh tổn thương cấu trúc tích lũy như xơ hóa và tái cấu trúc mạch máu hơn là chỉ riêng tình trạng viêm hoạt động, có thể điều trị được, vì vậy một khi đã hình thành thì rất khó đảo ngược.

Thải ghép mạn tính có hoàn toàn là miễn dịch không?

Không. Nó được thúc đẩy bởi tổn thương dị miễn dịch kéo dài, nhưng các yếu tố không miễn dịch như độc tính thận do thuốc, thiếu máu cục bộ và tăng huyết áp chồng lấn và làm trầm trọng thêm quá trình này, khiến việc phân biệt nguyên nhân trở nên khó khăn khi sinh thiết.