Thiếu máu tan máu tự miễn (Bệnh ngưng kết lạnh và ấm)

Thiếu máu tan máu tự miễn (AIHA) là tình trạng tan máu do các tự kháng thể chống lại hồng cầu của chính bệnh nhân. Bệnh được phân loại dựa trên hành vi nhiệt của tự kháng thể thành AIHA ấm, trong đó kháng thể IgG phản ứng ở nhiệt độ cơ thể, và bệnh ngưng kết lạnh, trong đó kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu trong điều kiện ngoại vi lạnh hơn và cố định bổ thể.

Definition

Thiếu máu tan máu tự miễn là tình trạng tan máu mắc phải được trung gian bởi các tự kháng thể chống lại kháng nguyên hồng cầu, được phân loại phụ theo nhiệt độ phản ứng tối ưu và lớp globulin miễn dịch của kháng thể gây bệnh thành loại ấm và lạnh.

Scope

Mục này bao gồm phân loại AIHA dựa trên kháng thể (ấm, bệnh ngưng kết lạnh, hỗn hợp và hemoglobin niệu lạnh kịch phát), vai trò của xét nghiệm kháng globulin trực tiếp trong chẩn đoán, và các cơ chế riêng biệt mà kháng thể ấm và lạnh làm giảm tuổi thọ hồng cầu. Đây là một chủ đề tham khảo và phân loại, không cung cấp lời khuyên về quản lý hoặc liều lượng. Một mục liên quan được trình bày theo khía cạnh lâm sàng tồn tại trong lĩnh vực miễn dịch huyết học.

Core questions

• Tự kháng thể phản ứng ấm (thường là IgG) hay phản ứng lạnh (thường là IgM)?
• Mô hình xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (IgG, bổ thể, hoặc cả hai) cho thấy điều gì về cơ chế?
• AIHA là nguyên phát (vô căn) hay thứ phát do rối loạn tăng sinh lympho, nhiễm trùng, bệnh tự miễn hoặc thuốc?

Key concepts

• Thiếu máu tan máu tự miễn ấm
• Bệnh ngưng kết lạnh
• Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs)
• Tự kháng thể IgG so với IgM
• Kích hoạt bổ thể
• Phá hủy ngoài mạch so với nội mạch
• AIHA thứ phát
• Hemoglobin niệu lạnh kịch phát

Mechanisms

Trong AIHA ấm, tự kháng thể IgG gắn vào hồng cầu ở nhiệt độ cơ thể; các tế bào được phủ kháng thể được nhận diện bởi các thụ thể Fc của đại thực bào lách và bị loại bỏ bởi quá trình tan máu ngoài mạch, đôi khi tạo ra hồng cầu hình cầu (go-2017). Trong bệnh ngưng kết lạnh, tự kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu trong tuần hoàn ngoại vi lạnh hơn và kích hoạt bổ thể, dẫn đến sự thanh thải qua trung gian bổ thể ở gan và, khi sự kích hoạt mạnh, tan máu nội mạch (berentsen-2021, berentsen-2016). Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp phát hiện IgG và/hoặc bổ thể (C3) trên bề mặt hồng cầu và là yếu tố phân biệt chính trong phòng thí nghiệm giữa bệnh ấm và lạnh (jager-2020). Các dấu hiệu tan máu đi kèm — LDH và bilirubin không liên hợp tăng cao với haptoglobin thấp — xác nhận sự phá hủy đang hoạt động (barcellini-2015).

Clinical relevance

Việc phân biệt AIHA ấm với bệnh ngưng kết lạnh có tầm quan trọng tham chiếu vì loại kháng thể xác định cơ chế phá hủy và mô hình xét nghiệm dự kiến. Mục này mô tả phân loại và sinh lý bệnh đó cho mục đích giáo dục và không phải là cơ sở để chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

AIHA không phổ biến; bệnh kháng thể ấm chiếm phần lớn các trường hợp, trong khi bệnh ngưng kết lạnh hiếm hơn và thường liên quan đến một quá trình tăng sinh lympho B dòng vô tính tiềm ẩn (berentsen-2016). AIHA thứ phát có thể làm phức tạp các rối loạn tăng sinh lympho, nhiễm trùng và bệnh tự miễn hệ thống (jager-2020).

Evidence & guidelines

Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ nhất đã đưa ra các khuyến nghị về chẩn đoán và điều trị AIHA ở người lớn (jager-2020); các tổng hợp tường thuật mô tả lý luận chẩn đoán và sinh lý bệnh thực tế cho AIHA ấm (go-2017) và bệnh ngưng kết lạnh (berentsen-2021, berentsen-2016). Đây là các tài liệu tham khảo mô tả, không phải là các phác đồ quy định.

Seminal works

• jager-2020
• go-2017
• berentsen-2021

Frequently asked questions

Thiếu máu tan máu tự miễn ấm và lạnh khác nhau như thế nào?

AIHA ấm được thúc đẩy bởi kháng thể IgG phản ứng ở nhiệt độ cơ thể và chủ yếu gây phá hủy ngoài mạch ở lách, trong khi bệnh ngưng kết lạnh được thúc đẩy bởi kháng thể IgM làm ngưng kết hồng cầu trong điều kiện lạnh hơn và kích hoạt bổ thể.

Xét nghiệm nào trong phòng thí nghiệm xác nhận nguyên nhân miễn dịch của tan máu?

Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (Coombs) phát hiện IgG và/hoặc bổ thể trên bề mặt hồng cầu; mô hình dương tính của nó giúp phân loại AIHA là ấm, lạnh hoặc hỗn hợp.