Thuốc kháng tiểu cầu

Thuốc kháng tiểu cầu ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, các quá trình cầm máu ban đầu thúc đẩy huyết khối động mạch. Các nhóm thuốc chính tác động vào các điểm khác nhau của con đường hoạt hóa tiểu cầu: aspirin ức chế không hồi phục quá trình tổng hợp thromboxane, các chất ức chế P2Y12 ngăn chặn sự khuếch đại qua trung gian ADP, và các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa ngăn chặn bước cuối cùng chung của sự kết tập qua trung gian fibrinogen. Chúng là nền tảng trong điều trị và phòng ngừa bệnh xơ vữa huyết khối động mạch.

Definition

Thuốc kháng tiểu cầu là những loại thuốc ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu bằng cách ức chế tổng hợp thromboxane A2, thụ thể ADP (P2Y12) của tiểu cầu, hoặc integrin glycoprotein IIb/IIIa, từ đó làm giảm sự hình thành huyết khối (động mạch) do tiểu cầu.

Scope

Mục này bao gồm con đường hoạt hóa tiểu cầu như một đích tác dụng của thuốc, các nhóm thuốc kháng tiểu cầu chính và cơ chế của chúng, và khái niệm liệu pháp kháng tiểu cầu kép kết hợp aspirin với một chất ức chế P2Y12. Đây là mô tả tham khảo về nhóm thuốc chứ không phải hướng dẫn về liều lượng hoặc điều trị.

Core questions

• Tiểu cầu hoạt hóa như thế nào, và các bước nào của con đường đó là đích tác dụng của thuốc kháng tiểu cầu?
• Sự ức chế không hồi phục cyclooxygenase của aspirin khác với các cơ chế kháng tiểu cầu có hồi phục như thế nào?
• Điều gì phân biệt các chất ức chế P2Y12 với nhau về khả năng hồi phục và chuyển hóa?
• Tại sao aspirin và một chất ức chế P2Y12 thường được kết hợp như liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong bệnh động mạch?

Key concepts

• Sự bám dính, hoạt hóa và kết tập tiểu cầu
• Thromboxane A2 và ức chế cyclooxygenase-1
• Ức chế không hồi phục (aspirin) so với ức chế có hồi phục
• Đối kháng thụ thể P2Y12 (ADP)
• Integrin glycoprotein IIb/IIIa và con đường chung cuối cùng
• Liệu pháp kháng tiểu cầu kép
• Xơ vữa huyết khối và huyết khối động mạch giàu tiểu cầu

Mechanisms

Tiểu cầu bám dính vào lớp dưới nội mạc bị lộ ra, trở nên hoạt hóa và kết tập thông qua các cầu nối fibrinogen giữa các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa; sự hoạt hóa được khuếch đại bởi các chất trung gian được giải phóng bao gồm thromboxane A2 và ADP. Davi và Patrono mô tả cách quá trình này là cơ sở của bệnh xơ vữa huyết khối. Aspirin acetyl hóa không hồi phục cyclooxygenase-1, loại bỏ sản xuất thromboxane A2 của tiểu cầu trong suốt vòng đời của tiểu cầu, điều mà Patrono và các đồng nghiệp đã đưa ra làm cơ sở cho aspirin liều thấp. Các chất ức chế P2Y12 ngăn chặn thụ thể ADP khuếch đại sự hoạt hóa: clopidogrel và prasugrel là các tiền chất thienopyridine liên kết không hồi phục, trong khi ticagrelor liên kết hồi phục và không yêu cầu hoạt hóa chuyển hóa. Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa ngăn chặn bước integrin cuối cùng chung của sự kết tập. Bởi vì các cơ chế này bổ sung cho nhau một phần, aspirin và một chất ức chế P2Y12 thường được kết hợp như liệu pháp kháng tiểu cầu kép.

Clinical relevance

Thuốc kháng tiểu cầu là trung tâm trong phòng ngừa và điều trị các biến cố xơ vữa huyết khối như hội chứng mạch vành cấp và đột quỵ thiếu máu cục bộ, và việc sử dụng chúng được tóm tắt trong hướng dẫn kháng tiểu cầu của ACCP. Mục này giải thích cách nhóm thuốc này hoạt động và cách các thành viên của nó khác nhau; đây là tài liệu giáo dục tham khảo chứ không phải cơ sở để quyết định liều lượng hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Aspirin và các chất ức chế P2Y12 nằm trong số các loại thuốc tim mạch được sử dụng rộng rãi nhất. Cũng như thuốc chống đông máu, chảy máu là tác dụng phụ chính, và sự cân bằng giữa lợi ích thiếu máu cục bộ so với tác hại chảy máu, đặc biệt với liệu pháp kháng tiểu cầu kép, là một chủ đề lặp đi lặp lại trong các tài liệu thử nghiệm và hướng dẫn.

History

Tác dụng kháng tiểu cầu của aspirin thông qua ức chế cyclooxygenase đã được làm sáng tỏ vào đầu những năm 1970, thiết lập loại thuốc kháng tiểu cầu được sử dụng rộng rãi đầu tiên. Các thienopyridine, ticlopidine và sau đó là clopidogrel, đã giới thiệu cơ chế phong tỏa thụ thể P2Y12, và các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa tiếp theo được sử dụng trong các trường hợp cấp tính. Các chất ức chế P2Y12 mới hơn như prasugrel và ticagrelor không phải tiền chất, có thể đảo ngược, được đánh giá so với clopidogrel trong các thử nghiệm bao gồm công trình của Wallentin và các đồng nghiệp, đã mở rộng nhóm thuốc này trong hội chứng mạch vành cấp.

Debates

Làm thế nào để cân bằng lợi ích của liệu pháp kháng tiểu cầu tăng cường với nguy cơ chảy máu?

Các phác đồ kháng tiểu cầu mạnh hơn hoặc kết hợp làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ nhưng làm tăng chảy máu, và cách cân nhắc sự đánh đổi này, bao gồm lựa chọn và thời gian của liệu pháp kháng tiểu cầu kép, là một trọng tâm liên tục của các tài liệu thử nghiệm và hướng dẫn.

Key figures

• Carlo Patrono
• Giovanni Davi
• Lars Wallentin
• John Eikelboom

Seminal works

• patrono-2005
• davi-2007
• wallentin-2009

Frequently asked questions

Thuốc kháng tiểu cầu khác với thuốc chống đông máu như thế nào?

Thuốc kháng tiểu cầu ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, bước cầm máu ban đầu thúc đẩy huyết khối động mạch giàu tiểu cầu, trong khi thuốc chống đông máu tác động lên chuỗi đông máu và sự hình thành fibrin. Hai nhóm thuốc này nhắm vào các nhánh khác nhau của quá trình cầm máu.

Tại sao tác dụng kháng tiểu cầu của aspirin kéo dài ở liều thấp?

Aspirin làm bất hoạt không hồi phục cyclooxygenase-1 trong tiểu cầu, và vì tiểu cầu không thể tổng hợp enzyme mới, sự mất sản xuất thromboxane kéo dài trong suốt vòng đời của tiểu cầu cho đến khi các tiểu cầu mới được hình thành.