Thông khí áp lực dương không xâm lấn

Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIV) cung cấp hỗ trợ thông khí qua mặt nạ hoặc giao diện vừa khít thay vì ống nội khí quản, mang lại lợi ích của hỗ trợ áp lực dương đồng thời tránh đặt nội khí quản và các biến chứng của nó. Đây là lựa chọn hàng đầu cho một số dạng suy hô hấp cấp tính, rõ ràng nhất là suy hô hấp tăng CO2 máu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và phù phổi do tim.

Definition

Thông khí áp lực dương không xâm lấn là việc cung cấp thông khí hỗ trợ thông qua một giao diện không xâm lấn như mặt nạ mặt hoặc mặt nạ mũi, thường là hỗ trợ hai mức áp lực kết hợp áp lực hít vào cao hơn để tăng cường thông khí với áp lực thở ra thấp hơn để duy trì đường thở và huy động phế nang, được áp dụng mà không cần đường thở nhân tạo.

Scope

Mục này mô tả các nguyên tắc của hỗ trợ áp lực dương qua mặt nạ, các chỉ định được hỗ trợ tốt nhất bởi bằng chứng, tầm quan trọng của việc lựa chọn và theo dõi bệnh nhân, và mối quan hệ của NIV với oxy mũi lưu lượng cao và đặt nội khí quản. Đây là một tài liệu tham khảo và chủ đề giáo dục, không phải là nguồn cung cấp các cài đặt hoặc hướng dẫn điều trị cho từng bệnh nhân.

Core questions

• Thông khí không xâm lấn khác với thông khí cơ học xâm lấn như thế nào?
• Trong những dạng suy hô hấp cấp tính nào thì NIV mang lại lợi ích rõ ràng nhất?
• Tại sao việc lựa chọn và theo dõi bệnh nhân cẩn thận lại quan trọng đối với NIV?
• NIV và oxy mũi lưu lượng cao có mối quan hệ với nhau như thế nào?

Key concepts

• Mặt nạ hoặc giao diện không xâm lấn
• Áp lực đường thở dương hai mức
• Áp lực đường thở dương thì hít vào và thì thở ra
• Giảm tải cơ hô hấp
• Tránh đặt nội khí quản
• Lựa chọn bệnh nhân và thất bại của NIV
• Oxy mũi lưu lượng cao

Mechanisms

NIV áp dụng áp lực đường thở dương qua mặt nạ để hỗ trợ hô hấp mà không cần đường thở nhân tạo. Áp lực hít vào làm tăng thông khí thể tích và giảm tải cho các cơ hô hấp, giảm công thở và cải thiện thải trừ carbon dioxide, điều này đặc biệt có giá trị trong suy hô hấp tăng CO2 máu; áp lực thở ra chống lại áp lực dương cuối thì thở ra nội tại, giúp giữ cho phế nang mở và cải thiện oxy hóa. Bằng cách tránh đặt nội khí quản, NIV tránh được các rủi ro của đường thở nhân tạo, nhưng nó phụ thuộc vào một bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác, có thể bảo vệ đường thở và dung nạp giao diện, và việc NIV thất bại làm trì hoãn việc đặt nội khí quản cần thiết có thể gây hại (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

NIV là một lựa chọn thay thế được sử dụng rộng rãi cho việc đặt nội khí quản trong một số trường hợp suy hô hấp cấp tính và định hình cách các bác sĩ lâm sàng đánh giá bằng chứng về hỗ trợ hô hấp. Mục này giải thích nơi bằng chứng mạnh nhất và tại sao việc lựa chọn lại quan trọng; nó mô tả các khái niệm và bằng chứng và không phải là cơ sở cho các quyết định chẩn đoán hoặc điều trị cá nhân.

Epidemiology

Việc sử dụng thông khí không xâm lấn cho suy hô hấp cấp tính đã mở rộng đáng kể từ những năm 1990 trở đi, trở thành một chiến lược hàng đầu cho các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và phù phổi do tim, trong khi vai trò của nó trong suy hô hấp giảm oxy máu biến đổi hơn và có nguy cơ thất bại cao hơn cần đặt nội khí quản (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

Bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy NIV làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản và cải thiện kết quả ở các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Brochard-1995), và các hướng dẫn của hội chuyên môn đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ cho NIV trong các đợt cấp COPD tăng CO2 máu và phù phổi do tim trong khi thận trọng hơn trong suy hô hấp giảm oxy máu mới khởi phát (de novo hypoxemic failure) (Rochwerg-2017-guideline). Một thử nghiệm riêng biệt đã đưa ra lựa chọn thay thế là oxy mũi lưu lượng cao trong suy hô hấp giảm oxy máu (Frat-2015). Mục này tóm tắt những phát hiện này mà không chỉ định các cài đặt.

History

Hỗ trợ áp lực dương không xâm lấn phát triển từ việc áp dụng thông khí mặt nạ và áp lực đường thở dương liên tục, và một thử nghiệm ngẫu nhiên mang tính bước ngoặt năm 1995 đã chứng minh rằng NIV làm giảm việc đặt nội khí quản và tử vong trong các đợt cấp COPD, thiết lập nó như một liệu pháp hàng đầu (Brochard-1995). Các thập kỷ tiếp theo đã mở rộng việc sử dụng nó sang phù phổi do tim và làm rõ các giới hạn của nó trong suy hô hấp giảm oxy máu, đỉnh điểm là các hướng dẫn quốc tế và các thử nghiệm khám phá oxy mũi lưu lượng cao như một lựa chọn thay thế (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

Vai trò của NIV trong suy hô hấp giảm oxy máu mới khởi phát (de novo hypoxemic respiratory failure) là gì?

Không giống như vai trò đã được thiết lập rõ ràng trong COPD tăng CO2 máu và phù phổi do tim, NIV trong suy hô hấp giảm oxy máu có tỷ lệ thất bại cao hơn, và việc nên ưu tiên nó hay oxy mũi lưu lượng cao, và làm thế nào để tránh trì hoãn có hại cho việc đặt nội khí quản, vẫn còn đang tranh cãi.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

Khi nào thì thông khí không xâm lấn mang lại lợi ích rõ ràng nhất?

Bằng chứng mạnh nhất ủng hộ NIV trong suy hô hấp tăng CO2 máu do các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và trong phù phổi cấp do tim, nơi nó làm giảm nhu cầu đặt nội khí quản.

Tại sao thông khí không xâm lấn có thể thất bại?

NIV yêu cầu một bệnh nhân hợp tác, có thể bảo vệ đường thở và dung nạp mặt nạ; nó có thể thất bại khi suy hô hấp nặng, nguy cơ tiết dịch hoặc hít sặc cao, hoặc ý thức bị suy giảm, và một thử nghiệm thất bại làm trì hoãn việc đặt nội khí quản cần thiết có thể gây hại.