Kapak Onarımı ve Değişimi Stratejileri
Bir kalp kapağına cerrahi müdahale gerektiğinde, temel stratejik tercih, hastanın kendi kapağını onarmak mı yoksa onu çıkarıp bir protez implante etmek mi olduğudur. Onarım, doğal kapakçıkları, kordaları ve anülüsü işlevi geri kazandırmak üzere yeniden yapılandırmakta ve kapağın ventrikülle olan bağlantılarını korumaktadır; değişim ise mekanik veya biyolojik bir protez ikame etmektedir. Bu konu, iki stratejiyi, her birinin uygun olduğu lezyonları ve kapakları ve karara rehberlik eden ödünleşimleri karşılaştırmaktadır.
Tanım
Kapak onarımı ve değişimi stratejisi, kapak cerrahisinde doğal kapağın yeniden yapılandırılması ve korunması (onarım) ile mekanik veya biyolojik bir protez lehine çıkarılması (değişim) arasındaki karşılaştırmalı karardır; her ikisi de dayanıklılık, antikoagülasyon ve ventrikül fonksiyonunun korunması açısından farklı ödünleşimler taşımaktadır.
Kapsam
Bu madde, kapak koruyucu cerrahinin gerekçesini, dejeneratif hastalıklarda onarımın sıklıkla mümkün ve tercih edildiği mitral kapak ile değişimin baskın olduğu aort kapağı arasındaki karşıtlığı ve seçimi etkileyen dayanıklılık, antikoagülasyon ve tekrarlanabilirlik hususlarını ortaya koymaktadır. Stratejinin karşılaştırmalı, referans düzeyinde bir ele alınışı olup, endikasyonlar sağlamamakta veya bireysel bir hasta için bir yaklaşım önermemektedir.
Temel sorular
- Doğal bir kapak ne zaman onarılabilir ve değişim ne zaman daha iyi bir seçenektir?
- Onarım neden genellikle dejeneratif mitral kapak için tercih edilirken, aort kapağı için daha az tercih edilmektedir?
- Dayanıklılık, antikoagülasyon gereksinimleri ve sonuçların tekrarlanabilirliği seçimde nasıl bir ağırlığa sahiptir?
Anahtar kavramlar
- Kapak onarımı (yeniden yapılandırma)
- Kapak değişimi
- Ventrikül geometrisinin korunması
- Anüloplasti
- Onarım ile antikoagülasyondan kaçınma
- Onarımın tekrarlanabilirliği ve dayanıklılığı
- Kalp ekibi karar verme süreci
Mekanizmalar
Onarımın gerekçesi, doğal kapağın ve mitral pozisyonda, papiller kaslar ve ventrikül duvarı ile olan devamlılığının korunmasına dayanmaktadır; bu durum ventrikül geometrisi ve fonksiyonunun sürdürülmesine yardımcı olmaktadır; ayrıca bir protezden ve çoğu durumda uzun süreli antikoagülasyondan kaçınılmasını sağlamakta ve yapısal bozulma, protez endokarditi ve protez-hasta uyumsuzluğu gibi protez kapaklara özgü riskleri ortadan kaldırmaktadır. Onarılabilirlik lezyona bağlıdır: prolapsuslu dejeneratif bir mitral kapak, kapakçık teknikleri ve anüloplasti ile yeniden yapılandırmaya oldukça uygundur; oysa ağır kalsifiye veya tahrip olmuş kapakçıklar — kalsifik aort stenozunda yaygın olarak görülür — genellikle güvenilir bir şekilde yeniden yapılandırılamamakta ve değişim gerektirmektedir. Bu nedenle strateji, kapağa ve patolojiye göre farklılık göstermekte olup, mekanizmaya ve cerrahi deneyime bağlı olan bir onarımın dayanıklılığı ve tekrarlanabilirliği, bir protezin öngörülebilir ancak sınırlı performansı ile karşılaştırılmaktadır.
Klinik önem
Onarım-değişim kararı, kapak cerrahisinde belirleyici bir yargıdır ve ilgili kapağı, hastalığın mekanizmasını ve şiddetini, dayanıklı bir onarım olasılığını ve hasta faktörlerini ve tercihini dikkate alan bir kalp ekibi tarafından verilmektedir. Bu madde, stratejik ödünleşimleri referans amacıyla açıklamaktadır; müdahale eşikleri belirlememekte veya herhangi bir birey için bir yaklaşım önermemektedir.
Epidemiyoloji
Dejeneratif mitral yetmezliği için, onarım deneyimli merkezlerde baskın strateji haline gelmiş ve dayanıklı sonuçlarla ilişkilendirilmektedir; oysa aort kapağı çok daha sık değiştirilmektedir. Uygulama, kapağa, patolojiye ve kurumsal ve cerrah deneyimine göre değişmektedir.
Tarihçe
Kapak değişimi, sistematik onarımdan önce gelmekteydi: yaklaşık 1960'lardan itibaren dayanıklı protezler, birçok lezyon için değişimi varsayılan seçenek haline getirmiştir. Alain Carpentier'in 1970'ler ve 1980'lerdeki rekonstrüktif teknikleri ve fonksiyonel sınıflandırması, özellikle mitral kapak için onarımı tekrarlanabilir bir alternatif olarak kabul ettirmiş ve mümkün olduğunda kapak koruma yönünde uygulamayı değiştirmiştir. Kılavuzlar artık genellikle dejeneratif mitral hastalığı için dayanıklı bir sonuç beklenebildiğinde onarımı değişime tercih etmektedir.
Tartışmalar
- Özellikle fonksiyonel mitral yetmezliği ve aort kapağı için onarım ne kadar ileriye götürülmelidir?
- Onarım, dejeneratif mitral hastalığı için iyi bir şekilde yerleşmiş durumdadır, ancak fonksiyonel mitral yetmezliğindeki dayanıklılığı ve aort kapak onarımının rolü daha az kesinlik taşımaktadır ve seçim büyük ölçüde lezyon mekanizmasına ve cerrahi uzmanlığa bağlıdır.
Öne çıkan isimler
- Alain Carpentier
- Maurice Enriquez-Sarano
İlgili konular
Temel eserler
- carpentier-1983
- enriquez-sarano-2009
Sıkça sorulan sorular
- Mümkün olduğunda onarım neden değişime tercih edilmektedir?
- Onarım, hastanın kendi kapağını ve mitral kapak için ventrikülle olan bağlantılarını korumakta, ventrikül fonksiyonunun sürdürülmesine yardımcı olmakta ve genellikle bir protezden ve uzun süreli antikoagülasyondan, protez kapakların spesifik riskleriyle birlikte kaçınmayı sağlamaktadır. Ancak her zaman mümkün olmamakta ve lezyona ve ilgili kapağa bağlıdır.
- Aort kapağı neden genellikle onarılmak yerine değiştirilmektedir?
- En yaygın aort lezyonu olan kalsifik stenoz, kapakçıkları yoğun bir şekilde kalsifiye etmekte ve sertleştirmekte, bu nedenle güvenilir bir yeniden yapılandırma genellikle mümkün olmamaktadır; bir protez ile değişim öngörülebilir bir sonuç vermektedir. Aort onarımı, seçilmiş vakalar için, başlıca belirli yetmezlik formları için saklı tutulmaktadır.