Böbrek Nakli Cerrahi Tekniği
Böbrek nakli, donör böbreğin alıcının iliak fossasına yerleştirildiği ve renal damarlarının iliak damarlara anastomoz edilerek revaskülarize edildiği, donör üreterin ise mesaneye implante edildiği heterotopik bir operasyondur. Alıcının kendi böbrekleri genellikle yerinde bırakılmaktadır. Kalıcı başarıya ulaşan ilk solid organ nakli olup, günümüzde en sık uygulanan nakil prosedürü olmaya devam etmektedir.
Tanım
Böbrek nakli cerrahi tekniği, bir renal allogreftin alıcının iliak fossasına heterotopik olarak implante edilmesidir; bu işlem, bir arteriyel anastomoz (tipik olarak renal arterin eksternal veya internal iliak artere), bir venöz anastomoz (renal venin eksternal iliak vene) ve idrar drenajını mesaneye geri kazandırmak için üreteroneosistostomiyi içermektedir.
Kapsam
Bu konu, iliak damarların ekstraperitoneal ekspozisyonu, vasküler anastomozlar ve üreterik rekonstrüksiyon dahil olmak üzere standart alıcı operasyonunu ve yaygın teknik varyantlarını kapsamaktadır. Donör nefrektomisi, alıcı seçimi, immünosüpresyon ve rejeksiyon komşu başlıklarda ele alınmaktadır.
Temel sorular
- Greft nereye yerleştirilir ve hangi damarlara anastomoz edilir?
- Donör üreter ile alıcı mesane arasındaki idrar sürekliliği nasıl yeniden sağlanır?
- Üreterik stent hangi rolü oynar ve ne zaman kullanılır?
- Canlı donör ve kadavra donör greftleri teknik olarak nasıl farklılık gösterir?
Anahtar kavramlar
- İliak fossaya yerleştirme (heterotopik greft)
- Renal arterin iliak artere anastomozu
- Renal venin iliak vene anastomozu
- Ekstravezikal üreteroneosistostomi (Lich-Gregoir)
- Üreterik stentleme
- Donör arterde Carrel yaması
- Ekstraperitoneal ekspozisyon
Mekanizmalar
Greft, iliak fossaya ekstraperitoneal olarak yerleştirilmektedir. Renal arter, eksternal veya internal iliak artere anastomoz edilmektedir — genellikle kadavra donör böbreği temin edildiğinde bir Carrel aort yaması kullanılarak — ve renal ven, eksternal iliak vene anastomoz edilerek reperfüzyon sonrası kan akışı sağlanmaktadır. Daha sonra, donör üreterin mesaneye implante edilmesiyle idrar sürekliliği yeniden sağlanmaktadır; bu genellikle kısa bir antireflü tüneli oluşturan ekstravezikal bir üreteroneosistostomi ile yapılmaktadır. Bu anastomoz boyunca bir üreterik stent yerleştirilebilmektedir; bir Cochrane derlemesi, rutin intraoperatif stent uygulamasının sızıntı ve obstrüksiyon gibi majör ürolojik komplikasyonları azalttığını bulmuştur (wilson-2013). Kontralateral veya orijinal iliak fossa seçimi ve canlı donör ile kadavra donör arasındaki tercih, damar seçimini ve arka masa hazırlığını etkilemektedir (watson-dark-2012).
Klinik önem
Böbrek nakli, böbrek yetmezliği olan uygun hastalarda böbrek fonksiyonunu geri kazandırmaktadır ve operatif tekniği, greft trombozu, idrar kaçağı ve üreter darlığı gibi vasküler ve ürolojik sonuçları belirlemektedir. Bu başlık, operasyonu eğitim amaçlı bir referans olarak tanımlamakta olup, cerrahi talimatlar veya kişiselleştirilmiş klinik rehberlik sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Böbrek nakli, dünya genelinde en sık uygulanan solid organ naklidir. Greftler hem canlı hem de kadavra donörlerden elde edilmektedir; canlı donör böbrekleri genellikle daha kısa soğuk iskemi sürelerine sahiptir, çünkü temin ve implantasyon koordine edilebilmektedir (watson-dark-2012).
Kanıt ve kılavuzlar
Teknik, Murray'in iliak fossaya yerleştirilen renal greftin kalıcı fonksiyonunu gösteren tek yumurta ikizi serisinden gelmektedir (murray-1958). Çağdaş uygulama ve tarihsel evrimi Watson ve Dark tarafından özetlenmiştir (watson-dark-2012) ve bir Cochrane sistematik derlemesi, ürolojik komplikasyonları azaltmak için rutin intraoperatif üreterik stent uygulamasını desteklemektedir (wilson-2013).
Tarihçe
Yirminci yüzyılın başlarındaki Alexis Carrel'in vasküler anastomoz çalışmaları temeli atmış, iliak fossa ekstraperitoneal yaklaşımı ise 1950'lerde Kuss ve diğerleri tarafından geliştirilmiştir. Murray'in yedi çiftlik serisinde rapor edilen 1954 tarihli tek yumurta ikizi nakli, sürekli greft fonksiyonu sağlayan ilk nakil olmuş ve operasyonun şablonunu oluşturmuştur (murray-1958).
Tartışmalar
- Üreterik stentler rutin olarak yerleştirilmeli midir?
- Rutin intraoperatif stentleme, majör ürolojik komplikasyonları azaltmakla birlikte, stentle ilişkili morbiditeyi ve daha sonra çıkarılma ihtiyacını beraberinde getirmektedir; bir Cochrane derlemesi, bu ödünleşimleri belirtmekle birlikte rutin kullanımı desteklemektedir.
Öne çıkan isimler
- Joseph E. Murray
- John P. Merrill
- Rene Kuss
İlgili konular
Temel eserler
- murray-1958
Sıkça sorulan sorular
- Nakil sırasında hastanın kendi böbrekleri çıkarılır mı?
- Genellikle çıkarılmaz. Donör böbrek iliak fossaya (heterotopik bir pozisyon) yerleştirilirken, hastanın kendi böbrekleri tipik olarak yerinde bırakılmaktadır; sadece belirli endikasyonlar için çıkarılmaktadırlar.
- Yeni böbrek neden böbreklerin normalde bulunduğu yere değil de pelvise yerleştirilir?
- İliak fossa, vasküler anastomozlar için iliak arter ve vene, üreter implantasyonu için ise mesaneye uygun erişim sağlamaktadır ve ekstraperitoneal konum, greftin izlenmesini ve biyopsisini kolaylaştırmaktadır.