İnsizyon ve Kapatma Teknikleri
İnsizyon ve kapatma teknikleri, cerrahların ameliyat alanına erişim sağlamak için dokuları açtığı ve ardından yaranın iyileşebilmesi için bu dokuları yeniden birleştirdiği yöntemlerdir. İnsizyon seçimi, sütür materyali ve paterni ile katmanların yeniden yapılandırılma şekli, yara gücünü, iyileşmeyi, skar oluşumunu ve dehisens ve insizyonel herni gibi komplikasyon riskini etkilemektedir.
Tanım
İnsizyon ve kapatma teknikleri, ameliyat alanını açmak için dokunun planlı bir şekilde bölünmesi ve ardından iyileşmeyi optimize etmek ve yara komplikasyonlarını minimize etmek amacıyla sütürler veya diğer cihazlar kullanılarak dokuların yeniden birleştirilmesidir.
Kapsam
Bu konu, cerrahi insizyonların gerekçesini, katmanlı yara kapatmanın prensiplerini ve başlıca sütür tekniklerini (devamlıya karşı kesintili, emilebilire karşı emilemeyen) ve özellikle abdominal orta hat kapatma için bunları karşılaştıran kanıtları kapsamaktadır. Bu bir referans-eğitim materyalidir ve bireysel hastalar için belirli sütür protokolleri önermemektedir.
Temel sorular
- Erişim, açığa çıkarma ve iyileşme için insizyon nasıl seçilmektedir?
- Bir yaranın katmanlar halinde ve hangi materyallerle kapatılacağını ne belirlemektedir?
- Devamlı veya kesintili sütürleme, abdominal kapatma için daha iyi sonuçlar vermekte midir?
- Kapatma seçimleri dehisens ve insizyonel hernisini nasıl etkilemektedir?
Anahtar kavramlar
- Cerrahi insizyon planlaması
- Katmanlı yara kapatma
- Devamlıya karşı kesintili sütürler
- Emilebilire karşı emilemeyen sütür materyali
- Yara dehisensi
- İnsizyonel herni
- Sütür-yara uzunluğu oranı
Mekanizmalar
Bir insizyon, ameliyat alanını açmak için cildi ve daha derin katmanları ayırmaktadır; yeri ve yönü, erişim ve doku gerilim hatları boyunca iyileşme için seçilmektedir. Kapatma, ayrılan katmanları yeniden birleştirerek iyileşmenin sürekliliği ve gücü geri kazanmasını sağlamaktadır. Fasya, karın duvarının ana yük taşıyan katmanıdır ve onu kapatmak için kullanılan teknik, erken dehisensi ve daha sonraki insizyonel hernisini etkilemektedir. Orta hat laparotomi insizyonlarının kapatılmasını karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalar ve meta-analizler, devamlı sütür, kesintili sütür, emilebilir veya emilemeyen materyal ve sütür uzunluğunun yara uzunluğuna oranının bu sonuçları etkileyip etkilemediğini incelemiştir (McNeill & Sugerman, 1986; Seiler et al., 2009; Diener et al., 2010).
Klinik önem
Kapatma tekniği, laparotomi sonrası yara komplikasyonlarını etkileyen en çok çalışılan değiştirilebilir faktörlerden biridir ve karşılaştırmalı kanıtlar, cerrahların ve ekiplerin uygulamalarını nasıl tanımladıklarını ve denetlediklerini bilgilendirmektedir. Bu giriş, referans ve eğitim amacıyla bu kanıtları özetlemektedir; ameliyatı gerçekleştiren cerrahın kararı olmaya devam eden herhangi bir bireysel ameliyat için sütür, patern veya materyal belirtmemektedir.
Epidemiyoloji
Yara dehisensi ve insizyonel herni, abdominal kapatmanın bilinen komplikasyonlarıdır ve INSECT ve INLINE meta-analizi gibi çalışmalar, bu sonuçların kapatma teknikleri arasında ölçülebilir şekilde farklılık gösterecek kadar yaygın olması nedeniyle kısmen tasarlanmıştır (Seiler et al., 2009; Diener et al., 2010).
Kanıt ve kılavuzlar
Karşılaştırmalı literatür, sütür paterni ve materyali üzerine randomize kontrollü çalışmaları (örneğin McNeill & Sugerman, 1986; INSECT çalışması, Seiler et al., 2009) ve orta hat laparotomi kapatmasının sistematik derlemesi ve meta-analizini (INLINE derlemesi, Diener et al., 2010) içermektedir; bunlar birlikte, elektif orta hat insizyonları için yeterli sütür-yara uzunluğu oranına sahip devamlı, yavaş emilen bir sütürü desteklemektedir.
Tarihçe
Yaraların sütürlenmesi antik çağlara dayanmaktadır, ancak kapatma tekniklerinin kanıta dayalı karşılaştırması yakın zamana aittir. Yirminci yüzyılın sonlarına kadar cerrahlar, emilebilir ve emilemeyen materyalleri ile devamlı ve kesintili paternleri büyük ölçüde geleneklere ve küçük serilere dayanarak tartışmışlardır (McNeill & Sugerman, 1986). INSECT (Seiler et al., 2009) gibi çok merkezli randomize kontrollü çalışmalar ve INLINE sistematik derlemesi (Diener et al., 2010), orta hat abdominal kapatmaya daha yüksek kaliteli kanıtlar getirmiştir.
Tartışmalar
- Orta hat laparotominin devamlıya karşı kesintili kapatılması
- Çalışmalar ve meta-analizler, tek bir devamlı sütürün veya çoklu kesintili sütürlerin dehisens ve insizyonel hernisine karşı daha iyi direnç gösterip göstermediğini, aynı zamanda yerleştirme açısından verimli kalıp kalmadığını karşılaştırmıştır; kanıtlar, elektif orta hat insizyonları için devamlı, yavaş emilen bir tekniği destekleme eğilimindedir.
Öne çıkan isimler
- Markus K. Diener
- Christoph M. Seiler
- Harvey J. Sugerman
İlgili konular
Temel eserler
- seiler-2009
- diener-2010
- mcneill-1986
Sıkça sorulan sorular
- Devamlı ve kesintili sütürleme arasındaki fark nedir?
- Devamlı sütür, yara boyunca tek, kesintisiz bir iplik kullanırken, kesintili sütürleme ayrı dikişler yerleştirip bağlamaktadır; bunlar hız, gerilimin dağılımı açısından farklılık göstermekte ve abdominal kapatma çalışmalarında karşılaştırılmıştır.
- Fasyal kapatma neden herniler için önemlidir?
- Fasya, karın duvarının yükünün çoğunu taşımaktadır, bu nedenle başarısız olan veya gerilen bir kapatma, erken dönemde yara dehisensine veya daha sonra insizyonel hernisine yol açabilmektedir; bu nedenle kapatma tekniği bu sonuçlar açısından incelenmektedir.