Fetal Büyüme Değerlendirmesi ve İntrauterin Gelişme Kısıtlılığı
Fetal büyüme değerlendirmesi, bir fetüsün gebelik yaşına göre beklenen şekilde büyüyüp büyümediğinin antenatal olarak değerlendirilmesidir ve intrauterin gelişme kısıtlılığı (fetal gelişme kısıtlılığı olarak da adlandırılmaktadır), bir fetüsün biyolojik olarak belirlenmiş büyüme potansiyeline ulaşamadığı durumu ifade etmektedir. Yapısal olarak küçük ancak sağlıklı bir fetüsü, patolojik olarak kısıtlanmış olandan ayırt etmek, fetal tıbbın merkezi ve zorlu bir görevi olarak kabul edilmektedir.
Tanım
İntrauterin gelişme kısıtlılığı, bir fetüsün beklenen büyüme potansiyeline ulaşamaması durumudur; bu durum tipik olarak, popülasyon veya kişiselleştirilmiş persentil eşiğinin altındaki ultrasonla tahmin edilen fetal ağırlık ile plasental yetmezliğe dair Doppler veya büyüme-yörünge kanıtlarının birleşimi yoluyla işlevselleştirilmektedir. Bu durum, patoloji ima etmeksizin bir eşiğin altındaki boyutu ifade eden gebelik yaşına göre küçük (small-for-gestational-age) durumundan ayırt edilmektedir.
Kapsam
Bu madde, fetal boyut ve büyümenin ultrason biyometrisi ile nasıl ölçüldüğünü, gelişme kısıtlılığının nasıl tanımlandığını ve gebelik yaşına göre küçük (small-for-gestational-age) durumundan nasıl ayırt edildiğini, plasental disfonksiyonun karakterize edilmesinde Doppler velosimetrinin rolünü ve erken başlangıçlı ile geç başlangıçlı ayrımını ele almaktadır. Bu, bir referans konusudur; doğum zamanlaması veya yönetimi hakkında klinik bir rehberlik niteliği taşımamaktadır.
Temel sorular
- Patolojik olarak gelişme kısıtlılığı olan bir fetüs, yapısal olarak küçük olandan nasıl ayırt edilmektedir?
- Hangi biyometrik ve Doppler parametreleri plasental yetmezliği en iyi şekilde tanımlamaktadır?
- Erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı gelişme kısıtlılığı, mekanizma ve seyir açısından nasıl farklılık göstermektedir?
- Anormal büyümeyi hangi referans standartları (popülasyon bazlı mı yoksa kişiselleştirilmiş mi) tanımlamalıdır?
Anahtar kavramlar
- Ultrason fetal biyometrisi ve tahmini fetal ağırlık
- Gebelik yaşına göre küçük (small-for-gestational-age) ve gelişme kısıtlılığı
- Plasental yetmezlik
- Umbilikal arter Doppler
- Orta serebral arter Doppler ve serebroplasental oran
- Duktus venozus Doppler
- Erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı gelişme kısıtlılığı
- Kişiselleştirilmiş ve popülasyon büyüme çizelgeleri
Mekanizmalar
Klinik olarak önemli fetal gelişme kısıtlılığının çoğu, plasental yetmezliği yansıtmaktadır: Yetersiz maternal-fetal perfüzyon, oksijen ve besin maddesi iletimini sınırlayarak fetal adaptasyonu tetiklemektedir. Artan umbilikal arter direnci, kan akışının beyne doğru yeniden dağılımı (orta serebral arter direncindeki 'beyin koruyucu' düşüş ve serebroplasental oran) ve ileri vakalarda anormal duktus venozus dalga formları, fetal uzlaşmanın (compromise) bir ilerlemesini yansıtmaktadır. Erken başlangıçlı kısıtlılık, şiddetli plasental hastalıkla daha güçlü bir şekilde ilişkilidir ve genellikle venöz Doppler ile izlenmektedir; geç başlangıçlı kısıtlılık ise daha hafif plasental disfonksiyon gösterme eğilimindedir (Lees et al., 2013; McCowan et al., 2018).
Klinik önem
Büyüme değerlendirmesi, rutin antenatal takibin bir parçasıdır ve gelişme kısıtlılığını tanımak, obstetrik ultrason kanıtlarını değerlendirmede merkezi bir öneme sahiptir, çünkü kısıtlı fetüsler olumsuz perinatal sonuçlar açısından artmış riskler taşımaktadır. Bu madde, büyümenin nasıl değerlendirildiğini ve kısıtlılığın nasıl tanımlandığını açıklamaktadır; bireysel izleme veya doğum kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Kısıtlılık tanımları farklılık göstermekle birlikte, geleneksel büyüme eşiklerinin altındaki fetüsler, boyut dağılımının yaklaşık olarak en düşük birkaç yüzdesini oluşturmaktadır ve gelişme kısıtlılığı, ölü doğum ve perinatal morbiditenin önde gelen bir öncüsü olarak kabul edilmektedir. Popülasyonlar arasında tanımlamayı standartlaştırmak amacıyla küresel doğum ağırlığı ve fetal ağırlık referans standartları geliştirilmiştir (Mikolajczyk et al., 2011).
Kanıt ve kılavuzlar
Bir Delphi konsensüsü, terminolojiyi uyumlu hale getirmek amacıyla biyometrik eşikleri Doppler ve büyüme-yörünge kriterleriyle birleştirerek fetal gelişme kısıtlılığını tanımlamıştır (Gordijn et al., 2016) ve ISUOG, fetal biyometrinin uygulanması ve yorumlanması için standartlar sağlamaktadır (Salomon et al., 2019). Ulusal kılavuzlar, eşikler ve takip yaklaşımları açısından farklılık göstermektedir; bu farklılık McCowan ve arkadaşları (2018) tarafından incelenmiştir. TRUFFLE kohortu ise erken başlangıçlı kısıtlılıkta izlemenin anlaşılmasına katkıda bulunmuştur (Lees et al., 2013).
Tarihçe
Erken antenatal büyüme değerlendirmesi, simfizis-fundus yüksekliği ve dolaylı klinik tahminlere dayanmaktaydı; 1970'lerden itibaren gerçek zamanlı ultrason biyometrisinin ve 1980'ler-1990'larda Doppler velosimetrinin yaygınlaşması alanı dönüştürmüştür. Son yıllarda ise büyüme referanslarını ve yapısal küçüklüğü gerçek gelişme kısıtlılığından ayıran konsensüs tanımlarını standartlaştırma çabaları görülmektedir.
Tartışmalar
- Büyüme çizelgeleri popülasyon bazlı mı yoksa kişiselleştirilmiş mi olmalıdır?
- Kişiselleştirilmiş çizelgeler, yapısal küçüklüğü patolojik kısıtlılıktan daha iyi ayırmak amacıyla beklenen boyutu maternal özelliklere göre ayarlamaktadır; ancak olumsuz sonuçları tahmin etmede standartlaştırılmış popülasyon veya uluslararası referanslardan daha iyi performans gösterip göstermedikleri hala tartışılmaktadır.
- Gelişme kısıtlılığı nasıl tanımlanmalıdır?
- Tanımlar, gerektirdikleri persentil eşikleri ve Doppler kriterleri açısından kılavuzlar arasında farklılık göstermektedir; Delphi konsensüsü ortak bir zemin aramıştır, ancak araştırma ve klinik ortamlar arasında operasyonel anlaşmazlık devam etmektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- gordijn-2016
- lees-2013
- salomon-2019
Sıkça sorulan sorular
- Gebelik yaşına göre küçük (small-for-gestational-age) ile gelişme kısıtlılığı arasındaki fark nedir?
- Gebelik yaşına göre küçük (small-for-gestational-age), bir boyut eşiğinin altında ölçülen bir fetüsü tanımlamaktadır; bu fetüs yapısal olarak küçük ve sağlıklı olabilirken, gelişme kısıtlılığı, fetüsün plasental yetmezlik gibi altta yatan bir sorun nedeniyle büyüme potansiyeline ulaşamadığını ima etmektedir.
- Büyüme değerlendirmesinde Doppler ultrason neden kullanılmaktadır?
- Umbilikal, orta serebral ve duktus venozus damarlarının Doppler velosimetrisi, plasental direnci ve fetal dolaşım adaptasyonunu yansıtmaktadır; bu da sağlıklı küçük bir fetüsü, fizyolojik uzlaşma (compromise) belirtileri gösteren bir fetüsten ayırt etmeye yardımcı olmaktadır.