De-eskalasyon, Uygun Süre ve Dozlama
Antimikrobiyal tedaviye başlandıktan sonra, akılcı kullanım; tedaviyi daraltma, uygun tedavi süresini belirleme ve dozlamayı optimize etme kararları aracılığıyla devam etmektedir. De-eskalasyon, tanısal bilgiler elde edildiğinde ampirik geniş spektrumlu tedaviyi daha dar bir rejime dönüştürmeyi sağlamaktadır; süreye verilen önem, birçok enfeksiyon için daha kısa tedavi kürlerinin daha uzun olanlar kadar etkili olduğunu gösteren artan kanıtları yansıtmaktadır.
Tanım
De-eskalasyon, uygun süre ve dozlama, akılcı kullanım uygulamalarını ifade etmektedir: veriler izin verdiğinde ampirik antimikrobiyal tedaviyi daraltma, tedavi süresini kanıtların desteklediği ile sınırlama ve toksisiteyi ve direnç seçimini en aza indirirken etkinliği maksimize etmek için dozaj rejimini optimize etme.
Kapsam
Bu konu, tedavi başlangıcı sonrası üç akılcı kullanım ilkesini kapsamaktadır: ampirik tedavinin de-eskalasyonu, uygun tedavi süresinin seçimi ve dozlamayı optimize etme genel kavramını (farmakokinetik ve farmakodinamik optimizasyonun gerekçesi dahil) ele almaktadır. Bu ilkeler, hem prensipler hem de kanıt değerlendirme konusu olarak tartışılmakta olup, bireysel hastalar için spesifik ilaç, doz veya süre önerileri sunmamaktadır.
Temel sorular
- De-eskalasyon nedir ve ne zaman mümkün hale gelmektedir?
- Neden 'daha kısa daha iyidir' tedavi süresi için bir akılcı kullanım teması haline gelmiştir?
- Doz optimizasyonu hem etkinlik hem de direnç için neden önemlidir?
- Gereksiz yere uzatılmış veya geniş spektrumlu tedaviden kaynaklanan istenmeyen sonuçlar nelerdir?
Anahtar kavramlar
- De-eskalasyon (daraltma)
- Uygun tedavi süresi
- Daha kısa süreli tedavi
- Farmakokinetik-farmakodinamik optimizasyon
- İntravenözden orala geçiş
- Yan hasar ve Clostridioides difficile enfeksiyonu
Mekanizmalar
De-eskalasyon, tanısal bilgilerin elde edilmesine bağlıdır: tanımlanmadan önce olası patojenleri kapsayacak şekilde seçilen ampirik geniş spektrumlu tedavi, kültür ve duyarlılık verileri organizmayı tanımladığında daraltılabilmekte, böylece geniş etkili ajanlara karşı daha geniş floranın maruziyeti azaltılmaktadır. Süre önemlidir, çünkü kolonize edici ve çevresel organizmalar üzerindeki seçici baskı, maruziyetin her ek günüyle birlikte artmaktadır; bu nedenle, tedavinin gereksiz yere uzatılması, ek fayda sağlamadan direnç riskini ve Clostridioides difficile enfeksiyonu dahil olmak üzere advers etkileri artırmaktadır. Doz optimizasyonu, farmakokinetik ve farmakodinamik prensipleri uygulamaktadır, böylece ilaç maruziyeti etkili olmak için yeterli ancak gereksiz yere uzatılmamış olmaktadır; bu da direnç seçimi üzerinde etkili olmaktadır.
Klinik önem
Bu ilkeler, klinisyenlerin ve akılcı kullanım ekiplerinin tedavi başladıktan sonra tedaviyi nasıl yeniden değerlendirdiğini bilgilendirmekte ve süre ile de-eskalasyon literatürünü değerlendirmede merkezi bir rol oynamaktadır. Anlatı ve kılavuz formunda özetlenen biriken deneme kanıtları, birçok yaygın enfeksiyon için daha kısa tedavi kürlerini desteklemekte ve gereksiz maruziyeti azaltmak, daha düşük direnç oranları ve Clostridioides difficile enfeksiyonu ile ilişkilendirilmektedir. Bu madde, bu ilkeleri ve kanıt temellerini tanımlamakta olup, bireysel dozlama veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır; herhangi bir dozlama talimatı içermemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
2016 IDSA/SHEA uygulama kılavuzu, de-eskalasyonu, süre optimizasyonunu ve doz optimizasyonunu akılcı kullanım müdahaleleri olarak desteklemektedir; Spellberg (2016), daha kısa tedavi kürlerine doğru kaymayı özetlemektedir; Schuts ve arkadaşları (2016), akılcı kullanım hedeflerini meta-analiz etmektedir; ve 2017 IDSA/SHEA Clostridioides difficile kılavuzu (McDonald ve ark., 2018), aşırı antimikrobiyal maruziyetin önemli bir zararını belgelemektedir.
Tarihçe
Antibiyotik çağının büyük bir bölümünde, tedavi süreleri deneme kanıtlarından ziyade gelenekle belirlenmekteydi ve genellikle uzun olma eğilimindeydi. 2000'li ve 2010'lu yıllar boyunca pnömoni, intra-abdominal enfeksiyon ve diğer sendromlarda yapılan bir dizi randomize çalışma, daha kısa tedavi kürlerinin daha uzun olanlardan daha düşük olmadığını bulmuştur; bu çalışma bütünü, akılcı kullanım literatüründe 'daha kısa daha iyidir' sloganı altında damıtılmış ve de-eskalasyon ile doz optimizasyonu uygulamalarının paralel olgunlaşmasıyla birlikte ilerlemiştir.
Tartışmalar
- Tedavi süresi güvenli bir şekilde ne kadar kısaltılabilir?
- Çalışmalar birçok enfeksiyon için daha kısa tedavi kürlerini desteklemektedir, ancak optimal süre sendroma özgüdür ve tek tip değildir; güvenli kısaltmanın sınırı ve hangi enfeksiyonların hala daha uzun tedavi gerektirdiği aktif sorular olarak kalmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- spellberg-2016
- barlam-2016
Sıkça sorulan sorular
- Antibiyotik de-eskalasyonu nedir?
- De-eskalasyon, kültürler ve duyarlılıklar gibi tanısal veriler daha dar bir seçimi mümkün kıldığında, geniş spektrumlu ampirik tedavinin daha hedefe yönelik bir rejime daraltılması veya kesilmesidir.
- Tedavi süresi direnç için neden önemlidir?
- Antimikrobiyal maruziyetin her ek günü, kolonize edici ve çevresel organizmalar üzerinde seçici baskı oluşturmakta ve Clostridioides difficile enfeksiyonu gibi riskleri artırmaktadır; bu nedenle, tedaviyi kanıtlarla desteklenen bir süreyle sınırlamak bir akılcı kullanım hedefidir.