Sitopeni Değerlendirmesi ve Kemik İliği İncelemesi
Sitopeni değerlendirmesi ve kemik iliği incelemesi, bir veya daha fazla kan hücresi sayısındaki açıklanamayan azalmanın araştırıldığı tanısal akıl yürütme sürecidir ve bu süreçte kemik iliği muayenesinin oynadığı rolü ifade etmektedir. Miyelodisplastik sendromlar gibi klonal miyeloid bozuklukların tanınmasına ve bunların düşük kan sayımlarının reaktif, beslenmeye bağlı ve benign klonal nedenlerinden ayırt edilmesine olanak sağlamaktadır.
Tanım
Sitopeni değerlendirmesi ve kemik iliği incelemesi, bir veya daha fazla kan hücresi soyundaki azalmış sayımın nedenini belirlemek için kullanılan sistematik bir klinik ve laboratuvar yaklaşımıdır; bu yaklaşım, klonal miyeloid neoplazileri reaktif ve benign nedenlerden ayırmak amacıyla kan yayması, kemik iliği morfolojisi, sitogenetik ve moleküler klonalite testlerini entegre etmektedir.
Kapsam
Bu madde, tek bir hastalığı değil, sitopenilere kavramsal yaklaşımı ele almaktadır: anemi, nötropeni ve trombositopeninin anlamı; üretim, yıkım ve sekestrasyon arasındaki ayrım; kan yayması, kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi, sitogenetik ve moleküler testlerin yeri. Ayrıca klonal hematopoez ile aşikar neoplazi arasındaki sınırı da incelemektedir. Bu, bir tanı protokolü veya yönetim rehberi olmayıp, referans ve eğitim amaçlı bir konudur.
Temel sorular
- Düşük kan sayımı, yetersiz üretimden, artmış yıkımdan mı yoksa sekestrasyondan mı kaynaklanmaktadır?
- Sitopeni, klonal bir kemik iliği bozukluğunu mu yoksa reaktif, beslenmeye bağlı veya periferik bir nedeni mi yansıtmaktadır?
- Kemik iliği incelemesi ne zaman endikedir ve neleri değerlendirmelidir?
- Belirsiz potansiyelli klonal hematopoez, miyelodisplastik sendromdan nasıl ayırt edilmektedir?
Anahtar kavramlar
- Sitopeni (anemi, nötropeni, trombositopeni, pansitopeni)
- Üretim ve yıkım ve sekestrasyon
- Retikülosit yanıtı
- Periferik kan yayması morfolojisi
- Kemik iliği aspirasyonu ve trepan biyopsisi
- Sitogenetik ve moleküler klonalite testleri
- Displazi
- Belirsiz potansiyelli klonal hematopoez (CHIP)
Mekanizmalar
Bir sitopeni, kemik iliğinde azalmış üretimden, artmış periferik yıkım veya kayıptan ya da büyümüş bir dalakta sekestrasyondan kaynaklanabilmektedir ve değerlendirme, sorunun yerini belirlemeyi amaçlamaktadır. Retikülosit sayımı ve eritrosit indeksleri gibi periferik ipuçları ile displastik veya lökoeritroblastik özellikler gösteren kan yayması, olasılıkları daraltmaktadır. Primer bir kemik iliği bozukluğundan şüphelenildiğinde, aspirasyon ve trepan biyopsisi hücreselliği, displaziyi, blast yüzdesini ve fibrozisi değerlendirirken, sitogenetik ve hedefe yönelik dizileme (targeted sequencing) bir neoplaziyi tanımlayan klonal anormallikleri test etmektedir (Arber, 2016). Merkezi bir yorumlama zorluğu, somatik mutasyonların yaşla birlikte sağlıklı bireylerde de birikmesidir; bu duruma belirsiz potansiyelli klonal hematopoez (clonal hematopoiesis of indeterminate potential) adı verilmektedir ve sitopeni ve displazinin varlığı veya yokluğu ile miyelodisplastik sendromdan ayırt edilmesi gerekmektedir (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).
Klinik önem
Sitopenilere yönelik yapılandırılmış bir yaklaşım, benign ve geri dönüşümlü nedenleri klonal miyeloid neoplazilerden ayıran temel unsurdur ve bir miyelodisplastik sendrom doğrulandığında kullanılan prognostik skorlamanın temelini oluşturmaktadır (Greenberg, 2012). Bu madde, referans ve eğitim amacıyla tanısal akıl yürütmeyi açıklamaktadır; bireysel hastalarda test veya tedavi eşiklerini belirtmemektedir.
Epidemiyoloji
Hafif, izole sitopeniler, özellikle yaş ilerledikçe yaygın olarak görülmektedir ve çoğu, klonal bir neoplazi yerine reaktif, beslenmeye bağlı veya ilaçla ilişkili açıklamalara sahiptir. Belirsiz potansiyelli klonal hematopoez, yaşamın ilerleyen on yıllarında giderek daha yaygın hale gelmekte ve sonraki hematolojik neoplazi riskini mütevazı bir şekilde artırmaktadır; bu durum, bir sitopeni araştırması sırasında bulunan izole bir klonal mutasyonun yorumlanmasını şekillendirmektedir (Jaiswal, 2014).
Kanıt ve kılavuzlar
Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması, displaziyi, blast eşiklerini ve hastalığı tanımlayan sitogenetik ve moleküler lezyonları belirleyerek kemik iliği değerlendirmesinin tanısal son noktalarını sabitlemektedir (Arber, 2016) ve konsensüs tanımları, belirsiz potansiyelli klonal hematopoezi aşikar miyelodisplastik sendromlardan ayrı olarak çizmektedir (Steensma, 2015). Tanı konulduktan sonra, valide edilmiş skorlama sistemleri kemik iliği ve kan bulgularını risk tahminlerine dönüştürmektedir (Greenberg, 2012).
Tarihçe
Kan yayması ve kemik iliği incelemesi, hücresel boyaların geliştirilmesinden bu yana hematolojinin merkezi bir unsuru olmuştur ve kemik iliği morfolojisinin sitogenetik ve daha sonra moleküler genetik ile sistematik korelasyonu, sitopeni değerlendirmesini giderek daha hassas hale getirmiştir. 2010'lu yıllarda yaşa bağlı klonal mutasyonların sağlıklı insanlarda yaygın olduğunun ve belirsiz potansiyelli klonal hematopoez olarak resmileştirildiğinin fark edilmesi, bir sitopeni araştırmasında izole bir klonal bulgunun nasıl yorumlandığını yeniden şekillendirmiştir (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).
Tartışmalar
- Sitopenik bir hastada klonal bir mutasyon ne zaman miyelodisplastik sendrom anlamına gelmektedir?
- Somatik mutasyonlar hem benign klonal hematopoezde hem de miyelodisplastik sendromlarda meydana gelmektedir, bu nedenle tek başına bir klonal belirteç bir neoplaziyi kanıtlamamaktadır; ayrım, displazi ve hastalığı tanımlayan sitopenilerin var olup olmadığına dayanmaktadır ve belirsiz öneme sahip klonal sitopeni (clonal cytopenia of undetermined significance) adı verilen sınır kategori tartışılmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- David Steensma
- Siddhartha Jaiswal
- Benjamin Ebert
- Rafael Bejar
- Daniel Arber
İlgili konular
Temel eserler
- jaiswal-2014
- steensma-2015
- arber-2016
Sıkça sorulan sorular
- Düşük kan sayımlarını araştırmak için kemik iliği incelemesi ne zaman gereklidir?
- Kemik iliği incelemesi genellikle, geçici veya açıkça reaktif nedenlerden ziyade, sitopenilerin açıklanamayan, kalıcı olduğu veya displastik hücreler veya lökoeritroblastik kan yayması gibi primer bir kemik iliği bozukluğunu düşündüren özelliklerle birlikte görüldüğü durumlarda düşünülmektedir; kesin endikasyonlar klinik yargılara bağlıdır ve bu referans maddesinin kapsamı dışındadır.
- Belirsiz potansiyelli klonal hematopoez nedir?
- Bu, sitopeni veya displazi olmaksızın, aksi takdirde sağlıklı bir kişinin kan oluşturan hücrelerinde yaşa bağlı bir somatik mutasyonun varlığıdır; miyelodisplastik sendromdan farklıdır ancak hematolojik neoplazi için mütevazı düzeyde artmış uzun vadeli bir risk taşımaktadır.