Kronik Ağrı Patofizyolojisi
Kronik ağrı, beklenen iyileşme süresinin ötesinde, genellikle üç ay veya daha uzun süre devam eden veya tekrarlayan ağrıdır ve sıklıkla periferik ve merkezi sinir sistemlerinde uyumsuz (maladaptif) değişiklikleri içermektedir. Patofizyolojisi, ağrının koruyucu bir rol oynamayı bırakıp bunun yerine ağrı sisteminin kendi başına bir bozukluğu haline geldiği bir geçişi yansıtmaktadır.
Tanım
Kronik ağrı, üç aydan daha uzun süre devam eden veya tekrarlayan ağrıdır; ICD-11 çerçevesinde, ya kendi başına bir durum olan kronik primer ağrı olarak ya da başka bir altta yatan hastalıkla ilişkili kronik sekonder ağrı olarak tanınmaktadır.
Kapsam
Bu konu, ağrıyı iyileşmenin ötesinde sürdüren mekanizmaları kapsamaktadır: kalıcı periferik ve merkezi duyarlılaşma (sensitizasyon), değişmiş inen modülasyon, nöron dışı hücrelerin ve nöroenflamasyonun katkıları ve kronik ağrının kavramsal sınıflandırması. Bu, patofizyolojinin referans niteliğinde bir ele alınışıdır, klinik yönetim kaynağı değildir.
Temel sorular
- Doku iyileşmesinden sonra ağrının devam etmesini sağlayan mekanizmalar nelerdir?
- Periferik ve merkezi duyarlılaşma (sensitizasyon) nasıl kendi kendini sürdürür hale gelmektedir?
- Glialar ve nöroenflamasyon kronik ağrıda hangi rolleri oynamaktadır?
- Kronik ağrı bir hastalık birimi olarak nasıl sınıflandırılmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Kalıcı duyarlılaşma (sensitizasyon)
- Merkezi duyarlılaşma (sensitizasyon)
- Nöroenflamasyon ve glial aktivasyon
- Değişmiş inen modülasyon
- Kronik primer ve sekonder ağrı
- Akut-kronik geçiş
Temel kuramlar
- Uyumsuz (maladaptif) plastisite ve ağrının bir hastalık olarak ele alınması
- Kalıcı ağrı, nosiseptif devrelerdeki uzun süreli, uyumsuz (maladaptif) plastisiteden kaynaklanmaktadır; sürdürülen merkezi duyarlılaşma (sensitizasyon) ve nöron dışı hücrelerin katkıları dahil olmak üzere, böylece ağrı sistemi sadece yaralanmayı bildirmek yerine işlevsiz hale gelmektedir.
Mekanizmalar
Kronik ağrı patofizyolojisi, akut ağrıda normalde geçici olan amplifiye edici değişikliklerin kalıcılığını içermektedir. Devam eden periferik girdi veya yaralanma, dorsal boynuz nöronlarının hipereksitabl hale geldiği ve zayıf veya normalde zararsız girdiye yanıt verdiği uzun süreli merkezi duyarlılaşmayı (sensitizasyon) tetikleyebilmektedir. İnen modülatör sistemler, inhibisyondan ziyade kolaylaştırmaya doğru kayabilmektedir. Omurilikteki mikroglia ve astrositler ile periferdeki bağışıklık hücreleri dahil olmak üzere nöron dışı hücreler, nöronal duyarlılaşmayı sürdüren medyatörler salgılayarak enflamasyonu kalıcı ağrıya bağlamaktadır. Bu mekanizmalar orijinal yaralanmadan daha uzun sürebildiğinden, kronik ağrı giderek artan bir şekilde sinir sistemi hastalığı olarak kavramsallaştırılmaktadır; bu durum, kronik primer ağrıyı kronik sekonder ağrıdan ayıran ICD-11 kronik ağrı sınıflandırmasında resmileştirilmiştir.
Klinik önem
Kronik ağrı, önemli bir acı ve engellilik kaynağıdır ve mekanizmaları, devam eden doku hasarı olmaksızın neden devam edebildiğini açıklamaya yardımcı olmaktadır. Bu madde, eğitimsel referans amacıyla patofizyolojiyi tanımlamaktadır ve kişiselleştirilmiş değerlendirme veya tedavi rehberliği sağlamamaktadır.
Epidemiyoloji
Kronik ağrı, dünya genelinde yetişkinlerin önemli bir kısmını etkilemektedir ve engellilikle yaşanan yıllara önde gelen bir katkıda bulunmaktadır; bu da ICD-11 sınıflandırmasında bir sağlık durumu olarak resmi olarak tanınmasını motive etmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Çerçeve, ICD-11 kronik ağrı sınıflandırmasını (Treede et al., 2015) takip etmektedir ve plastisite, merkezi duyarlılaşma (sensitizasyon) ve nöron dışı katkıların mekanistik sentezlerini (Woolf & Salter, 2000; Latremoliere & Woolf, 2009; Ji et al., 2016) esas almaktadır; akut-kronik geçişi ise kalıcı postoperatif ağrı (Kehlet et al., 2006) ile örneklendirilmektedir.
Tarihçe
Kronik ağrı, tarihsel olarak altta yatan bir hastalığın uzamış bir semptomu olarak ele alınmıştır. Uyumsuz (maladaptif) plastisite, merkezi duyarlılaşma (sensitizasyon) ve nöroenflamasyonun anlaşılmasındaki ilerlemeler, kalıcı ağrının kendi başına var olabilen bir durum olarak yeniden kavramsallaştırılmasını desteklemiştir; bu durum ICD-11 kronik ağrı sınıflandırmasında açıkça belirtilmiştir.
Tartışmalar
- Kronik ağrı bir semptom mudur yoksa kendi başına bir hastalık mıdır?
- ICD-11 çerçevesi, kronik primer ağrıyı kendi başına bir durum olarak tanımaktadır ancak kronik sekonder ağrıyı altta yatan bir bozuklukla ilişkili olarak sınıflandırmaya devam etmektedir; bu da kalıcı ağrının semptom ve hastalık arasındaki konumunun devam eden bir yeniden çerçevelendirmesini yansıtmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Clifford Woolf
- Rolf-Detlef Treede
- Ru-Rong Ji
- Henrik Kehlet
İlgili konular
Temel eserler
- woolf-2000
- latremoliere-2009
- treede-2015
- ji-2016
Sıkça sorulan sorular
- Ağrı ne zaman kronik kabul edilmektedir?
- Ağrı, genellikle iyileşme için normalde beklenen sürenin ötesinde, üç aydan daha uzun süre devam ettiğinde veya tekrar ettiğinde kronik kabul edilmektedir.
- Kronik ağrı devam eden doku hasarı olmaksızın var olabilir mi?
- Evet. Sinir sistemindeki kalıcı merkezi duyarlılaşma (sensitizasyon) gibi uyumsuz (maladaptif) değişiklikler, başlangıçtaki bir yaralanma iyileştikten sonra bile ağrıyı sürdürebilmektedir; bu nedenle kronik primer ağrı kendi başına bir durum olarak tanınmaktadır.