Antimikrobiyal Yönetim İlkeleri ve Uygulamaları
Antimikrobiyal yönetim, antimikrobiyal ajanların uygun kullanımını teşvik etmek amacıyla tasarlanmış koordineli faaliyetler bütünüdür. Bu faaliyetlerin hedefleri arasında hasta sonuçlarını iyileştirmek, antimikrobiyal direnci azaltmak ve çoklu ilaca dirençli organizmaların neden olduğu enfeksiyonların yayılımını sınırlamak bulunmaktadır. Antimikrobiyal direnç çalışmaları kapsamında bir alan olarak, direncin biyolojisini, antimikrobiyallerin nasıl seçildiğini, dozlandığını ve kesildiğini yöneten organizasyonel, davranışsal ve klinik uygulamalarla ilişkilendirmektedir.
Tanım
Antimikrobiyal yönetim, optimal ajan, doz, süre ve tedavi yolunun seçilmesini teşvik ederek antimikrobiyallerin uygun kullanımını ölçmeyi ve iyileştirmeyi amaçlayan koordineli müdahaleleri ifade etmektedir. Bu, toksisiteyi, dirençli organizmaların seçilimini ve gereksiz maliyeti en aza indirirken en iyi klinik sonucu elde etmek için yapılmaktadır.
Kapsam
Bu alan, okuyucuyu bir disiplin olarak yönetime yönlendirmektedir: direnç krizindeki gerekçesi, uygun reçetelemeyi tanımlayan temel ilkeler ve bu ilkeleri uygulamaya koyan kurumsal yapılar ele alınmaktadır. Reçeteleme ilkeleri, tanı odaklı tedavi, de-eskalasyon ve süre ile program uygulamasına ilişkin ayrıntılı konuları gruplandırmaktadır. Yönetimi sistem düzeyinde ve eğitsel bir konu olarak çerçevelemekte olup, bireyselleştirilmiş reçeteleme talimatları için bir kaynak değildir.
Alt konular
Temel sorular
- Antimikrobiyallerin kullanım şekli, direncin ortaya çıkışını ve yayılımını neden etkilemektedir?
- Uygun antimikrobiyal kullanımı, uygunsuz kullanımdan nasıl ayırt edilmektedir?
- Hangi yapılar, müdahaleler ve ölçütler bir kurumun reçetelemeyi iyileştirmesine olanak tanımaktadır?
- Yönetimin bireysel hastalara sağladığı fayda, daha geniş popülasyona sağladığı fayda ile nasıl dengelenmektedir?
Anahtar kavramlar
- Antimikrobiyal maruziyetin seçici baskısı
- Uygun kullanım (doğru ajan, doz, süre, yol)
- Prospektif denetim ve geri bildirim
- Formüler kısıtlaması ve ön izin
- De-eskalasyon
- Yan hasar (direnç ve Clostridioides difficile enfeksiyonu)
- Multidisipliner yönetim ekibi
- Yönetim ölçütleri (tedavi günleri, tanımlanmış günlük dozlar)
Mekanizmalar
Bir mikrobiyal popülasyonun bir antimikrobiyale her maruziyeti, hayatta kalan dirençli organizmaları destekleyen seçici bir baskı uygulamaktadır; bu nedenle, gereksiz veya aşırı geniş ve uzun süreli maruziyeti azaltmak, yönetimin direnci yavaşlatmasında merkezi bir kaldıraç görevi görmektedir. Yönetim programları bu ilkeyi, kanıta dayalı az sayıda müdahale aracılığıyla eyleme dönüştürmektedir; bunlardan reçete yazanlara geri bildirimli prospektif denetim ve ön izinli formüler kısıtlaması iki temel strateji olup, kılavuz geliştirme, eğitim ve mikrobiyoloji ile eczane verilerinin reçeteleme kararlarına entegrasyonu ile desteklenmektedir.
Klinik önem
Yönetim, mikrobiyoloji, farmakoloji ve sağlık sistemi uygulamalarının kesişim noktasında yer almaktadır ve bunu anlamak, sağlık bilimleri genelinde kanıt değerlendirmesi ve enfeksiyon önleme okuryazarlığının bir parçasıdır. Sistematik derlemeler, yönetim müdahalelerinin, hastalara zarar vermeden kılavuzlara uygun reçetelemeyi artırabildiğini ve gereksiz tedaviyi kısaltabildiğini, ayrıca dirençli enfeksiyonları ve Clostridioides difficile oranlarını azaltabildiğini göstermektedir. Bu giriş, söz konusu sistem düzeyindeki etkilerin nasıl incelendiğini açıklamakta olup, bireysel tanı veya tedavi kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Antimikrobiyal direnç, insan tıbbı, tarım ve çevre genelindeki antimikrobiyal tüketim hacmi ve paterni tarafından körüklenen küresel bir halk sağlığı tehdididir. Yönetim, profesyonel dernekler ve halk sağlığı kuruluşları tarafından önerilen başlıca yanıtlardan biri olarak ortaya çıkmıştır ve antimikrobiyal tüketimi artık hastane, ulusal ve uluslararası düzeylerde yönetim ölçümü için bir hedef olarak rutin olarak izlenmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (Infectious Diseases Society of America) ve Amerika Sağlık Hizmetleri Epidemiyolojisi Derneği (Society for Healthcare Epidemiology of America), 2007 yılında kurumsal yönetim programları geliştirmek için temel rehberlik yayınlamış ve 2016 yılında önemli ölçüde genişletilmiş bir uygulama kılavuzu sunmuştur. Bir Cochrane sistematik derlemesi (Davey ve ark., 2017) ve yönetim hedeflerine ilişkin bir sistematik derleme ve meta-analiz (Schuts ve ark., 2016), destekleyici kanıt tabanını özetlemektedir.
Tarihçe
Antimikrobiyallerin yanlış kullanımıyla ilgili endişeler, antibiyotik çağının ilk yıllarına dayanmaktadır, ancak organize bir kurumsal disiplin olarak yönetim, direncin hızlanması ve ilaç geliştirme hattının incelmesi profesyonel dernekleri programatik rehberliği resmileştirmeye teşvik ettiğinde, 2000'li yıllarda kristalleşmiştir. 2007 IDSA/SHEA kılavuzu, denetim ve geri bildirim ile formüler kısıtlaması etrafında inşa edilmiş multidisipliner bir program şablonu oluşturmuş ve 2016 güncellemesi kanıt tabanını ve müdahale menüsünü genişletmiştir.
Tartışmalar
- Temel yönetim stratejisi olarak kısıtlama ve ikna
- Kısıtlayıcı müdahaleler (ön izin, formüler limitleri) reçetelemeyi hızla değiştirebilmekle birlikte, reçetelemeyi başka yerlere kaydırabilir ve reçete yazanlarla ilişkileri zorlayabilirken, ikna edici müdahaleler (denetim ve geri bildirim, eğitim) daha yavaş etki etmektedir; kanıtlar her ikisini de desteklemektedir ve optimal denge hala tartışılmaktadır.
İlgili konular
Temel eserler
- dellit-2007
- barlam-2016
- davey-2017
Sıkça sorulan sorular
- Antimikrobiyal yönetim, antimikrobiyal dirençle nasıl ilişkilidir?
- Direnç büyük ölçüde antimikrobiyallerin nasıl kullanıldığına bağlı olarak gelişmektedir; yönetim, bu kullanımı uygun hale getirmeyi amaçlayan koordineli uygulamalar bütünüdür ve böylece direnci teşvik eden seçici baskıyı azaltmaktadır.
- Yönetim sadece daha az antibiyotik kullanmakla mı ilgilidir?
- Hayır. Yönetim, her durum için optimal ajan, doz, süre ve yolu teşvik etmektedir; bu bazen etkili tedaviye derhal başlamak, bazen ise tedaviyi daraltmak, kısaltmak veya durdurmak anlamına gelmektedir; amaç sadece azaltma değil, uygunluktur.