Anafilaksi ve Alerjik Reaksiyonlar
Perioperatif anafilaksi, cerrahi girişim sırasında veya çevresinde uygulanan bir madde tarafından tetiklenen, hızla gelişen şiddetli bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Hastalar anestezi altında, örtülü ve erken uyarı semptomlarını bildiremedikleri için, reaksiyon genellikle ilk olarak kardiyovasküler kollaps, bronkospazm veya ventilasyon güçlüğü şeklinde ortaya çıkmaktadır; bu da onu tanınması en zor perioperatif acil durumlardan biri ve anesteziye bağlı önde gelen zarar nedenlerinden biri haline getirmektedir.
Tanım
Anafilaksi, hızlı başlangıçlı, yaşamı tehdit edebilen şiddetli, yaygın veya sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur; perioperatif bağlamda ise cerrahi girişim sırasında veya çevresinde uygulanan bir maddeye karşı gelişen akut bir reaksiyon olup, anestezi altındaki bir hastada çoğunlukla kardiyovasküler kollaps, bronkospazm ve/veya kutanöz değişiklikler şeklinde ortaya çıkmaktadır.
Kapsam
Bu madde, perioperatif aşırı duyarlılığın mekanizmalarını ve tetikleyicilerini, anestezi altındaki hastadaki karakteristik klinik özelliklerini, reaksiyonların nasıl derecelendirildiğini ve araştırıldığını ve büyük ulusal denetimlerin (audit) nedenleri ve sonuçları hakkında neler gösterdiğini kapsamaktadır. Anafilaksiyi klinik bir varlık ve referans konusu olarak ele almakta olup, ilaç dozları veya kişiselleştirilmiş yönetim talimatları sunmamaktadır.
Temel sorular
- Perioperatif anafilaksiyi en sık hangi ajanlar tetiklemektedir?
- Perioperatif anafilaksi neden uyanık hastalardaki anafilaksiden genellikle farklı seyretmektedir?
- Ani (IgE aracılı) ve immün olmayan reaksiyonlar nasıl ayırt edilmektedir?
- Sorumlu ajanı belirlemek için şüpheli bir reaksiyon olaydan sonra nasıl araştırılmaktadır?
Anahtar kavramlar
- IgE aracılı (immün) aşırı duyarlılık
- IgE dışı ve doğrudan mast hücre aktivasyonu
- Tetikleyici olarak nöromüsküler bloke edici ajanlar
- Tetikleyici olarak antibiyotikler ve klorheksidin
- Bir belirteç olarak mast hücre triptazı
- Reaksiyonların şiddet derecelendirmesi
- Deri testi ve sorumlu ajanın belirlenmesi
Mekanizmalar
Çoğu şiddetli perioperatif reaksiyon, daha önce duyarlı hale gelmiş bir hastanın mast hücrelerine ve bazofillere bağlı IgE antikorlarının, uygulanan bir maddeyi tanıması ve histamin ile diğer medyatörlerin hızla salınımını tetiklemesiyle ortaya çıkan ani aşırı duyarlılık olaylarıdır; bazı reaksiyonlar ise doğrudan, IgE dışı mast hücre aktivasyonundan kaynaklanmaktadır. Salınan medyatörler vazodilatasyon ve kapiller sızıntı (hipotansiyon ve kollaps), bronkokonstriksiyon ile mukozal ve kutanöz değişikliklere neden olmaktadır. Anestezi altındaki, örtülü hastada en erken sübjektif semptomlar maskelendiği için, reaksiyon sıklıkla ani hipotansiyon, artmış hava yolu basınçları veya ventilasyon güçlüğü gibi monitörize edilen belirtiler aracılığıyla tespit edilmektedir. Ulusal denetim verileri, en yaygın tetikleyiciler arasında antibiyotikleri, nöromüsküler bloke edici ajanları ve klorheksidini tanımlamaktadır (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).
Klinik önem
Perioperatif anafilaksi, sistemik bir hastalık sürecinin hasta bildiriminden ziyade monitörize edilen fizyolojiden nasıl çıkarılması gerektiğine dair bir model oluşturmaktadır ve sorumlu ajanı belirlemek ve yeniden maruziyeti önlemek için olay sonrası triptaz örneklemesi ve yapılandırılmış alerji yönlendirmesi gibi uygulamaların temelini oluşturmaktadır. Ulusal denetimler, hangi ajanların en önemli olduğunu ve sonuçların nasıl değiştiğini anlamamızı yeniden şekillendirmiştir. Bu madde, varlığı ve araştırmasını tanımlamaktadır; acil dozaj veya yönetim protokolleri için bir kaynak değildir.
Epidemiyoloji
Şiddetli perioperatif anafilaksi nadir görülmekte olup, tanımlamalara ve sürveyansa bağlı olarak her on bin ila yüz bin anestezi vakasında az sayıda olgu olarak ortaya çıkmaktadır. Royal College of Anaesthetists'in 6. Ulusal Denetim Projesi (NAP6), insidans, tetikleyiciler, klinik özellikler ve ölümler dahil olmak üzere sonuçlar hakkında ayrıntılı popülasyon düzeyinde veriler sağlamış ve antibiyotikleri, nöromüsküler bloke edici ajanları ve klorheksidini önde gelen nedenler olarak vurgulamıştır (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).
Tarihçe
Anestezik anafilaksinin tanınması, yirminci yüzyılın sonlarında monitörizasyonun iyileşmesi ve vaka serilerinin belirli ilaç sınıflarını, özellikle nöromüsküler bloke edici ajanları işaret etmesiyle artmıştır. Fransız GERAP ağı ve daha sonra Birleşik Krallık NAP6 projesi tarafından örneklenen sistematik ulusal sürveyans, dağınık vaka raporlarını sağlam bir epidemiyolojiye dönüştürerek tetikleyici sıklıklarını, çapraz duyarlılaşmanın rolünü ve yapılandırılmış olay sonrası araştırmanın önemini açıklığa kavuşturmuştur (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).
Tartışmalar
- Hangi ajanlar baskın tetikleyicilerdir ve bölgelere göre nasıl farklılık göstermektedirler?
- Nöromüsküler bloke edici ajanların, antibiyotiklerin ve klorheksidin gibi antiseptiklerin göreceli katkısı, tek bir sabit sıralamadan ziyade reçeteleme alışkanlıklarını ve sürveyans yöntemlerini yansıtarak ülkeler ve zaman içinde farklılık göstermektedir.
- Reaksiyonlar nasıl derecelendirilmeli ve raporlanmalıdır?
- Perioperatif aşırı duyarlılık için çeşitli şiddet derecelendirme şemaları bulunmaktadır ve tanımların uyumlaştırılması, insidans ve sonuçların çalışmalar ve denetimler arasında nasıl karşılaştırıldığını etkilemektedir.
İlgili konular
Temel eserler
- harper-2018
- cook-2018-nap6
Sıkça sorulan sorular
- Perioperatif anafilaksiyi tanımak neden zordur?
- Hasta anestezi altında olduğu ve kaşıntı veya boğazda sıkışma gibi erken semptomları bildiremediği için, reaksiyon genellikle ilk olarak ani hipotansiyon, bronkospazm veya monitörizasyon yoluyla tespit edilen ventilasyon güçlüğü şeklinde ortaya çıkmaktadır.
- Perioperatif anafilaksinin en yaygın tetikleyicileri nelerdir?
- Ulusal denetim verileri, antibiyotikleri, nöromüsküler bloke edici ajanları ve antiseptik klorheksidini önde gelen tetikleyiciler olarak işaret etmektedir, ancak kesin sıralama ülkeye ve sürveyans yöntemine göre değişmektedir.