โรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็ก

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นโรคภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่ระบบภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์เบต้าที่ผลิตอินซูลินในตับอ่อน ทำให้เกิดภาวะขาดอินซูลินอย่างสมบูรณ์และต้องพึ่งพาอินซูลินจากภายนอกตลอดชีวิต เป็นหนึ่งในโรคเมตาบอลิซึมเรื้อรังที่พบบ่อยที่สุดในวัยเด็ก และเป็นตัวอย่างที่ชัดเจนของภาวะภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่เป็นระบบในกุมารเวชศาสตร์

Definition

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นโรคเรื้อรังที่มีลักษณะเฉพาะคือการทำลายเซลล์เบต้าของตับอ่อนโดยกลไกภูมิต้านตนเอง ทำให้เกิดภาวะขาดอินซูลินอย่างสมบูรณ์และภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง และจำเป็นต้องได้รับอินซูลินทดแทนตลอดชีวิตเพื่อความอยู่รอด

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงพยาธิกำเนิดของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่เกิดจากภูมิต้านตนเอง ภาวะขาดอินซูลินที่เกิดขึ้น และการเผาผลาญกลูโคสที่ผิดปกติ การแสดงออกและระบาดวิทยาในเด็ก และหลักฐานสำคัญที่เชื่อมโยงการควบคุมระดับน้ำตาลในระยะยาวกับภาวะแทรกซ้อน เป็นหัวข้ออ้างอิงภายในโรคระบบเรื้อรังในเด็ก และไม่ได้ให้ข้อมูลปริมาณยา สูตรอินซูลิน หรือคำแนะนำการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• การทำลายเซลล์เบต้าของตับอ่อนโดยภูมิต้านตนเองนำไปสู่ภาวะขาดอินซูลินอย่างสมบูรณ์ได้อย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ในเด็ก?
• เหตุใดการควบคุมระดับน้ำตาลในระยะยาวจึงมีความสำคัญต่อความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเรื้อรัง?
• อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กแตกต่างกันอย่างไรในทางภูมิศาสตร์และเมื่อเวลาผ่านไป?

Key concepts

• การทำลายเซลล์เบต้าโดยภูมิต้านตนเอง
• แอนติบอดีต่อเซลล์ตับอ่อน
• ภาวะขาดอินซูลินอย่างสมบูรณ์
• ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง
• ภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตนเมื่อเริ่มมีอาการ
• การควบคุมระดับน้ำตาลและ HbA1c
• ภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กและหลอดเลือดขนาดใหญ่

Mechanisms

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เกิดจากกระบวนการภูมิต้านตนเองเรื้อรังที่ภูมิคุ้มกันชนิดเซลล์ที (T-cell-mediated immunity) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรม ทำลายเซลล์เบต้าที่หลั่งอินซูลินของตับอ่อนอย่างต่อเนื่อง แอนติบอดีต่อเซลล์ตับอ่อนที่หมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือดมักเป็นเครื่องบ่งชี้กระบวนการนี้ก่อนที่อาการจะปรากฏ เมื่อมวลเซลล์เบต้าลดลง การหลั่งอินซูลินจะไม่เพียงพอและในที่สุดก็ไม่มี ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง หากไม่มีอินซูลิน ร่างกายจะเปลี่ยนไปใช้การเผาผลาญไขมันและอาจเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากคีโตน (ketoacidosis) ซึ่งเป็นลักษณะการแสดงออกที่พบบ่อยในเด็ก เนื่องจากภาวะขาดอินซูลินเป็นแบบสมบูรณ์ จึงจำเป็นต้องได้รับอินซูลินจากภายนอกเพื่อความอยู่รอด (Atkinson et al., 2014)

Clinical relevance

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เป็นโรคเรื้อรังที่สำคัญในเด็ก ซึ่งดำเนินไปตลอดชีวิตตั้งแต่ในวัยเด็ก และการจัดการโรคนี้ส่งผลต่อการเจริญเติบโต การศึกษา และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ความสัมพันธ์ระหว่างการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่องกับการเกิดภาวะแทรกซ้อน ซึ่งได้รับการยืนยันในการทดลองสำคัญต่างๆ เป็นหัวใจสำคัญในการทำความเข้าใจว่าเหตุใดโรคนี้จึงต้องมีการติดตามอย่างต่อเนื่อง บทความนี้อธิบายโรคในเชิงแนวคิดและไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการตัดสินใจรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละภูมิภาค โดยมีอัตราสูงสุดบางส่วนในยุโรปเหนือ และประชากรหลายกลุ่มแสดงให้เห็นถึงอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา (Atkinson et al., 2014) การวิเคราะห์ภาระโรคทั่วโลก (Global Burden of Disease) บันทึกความพิการที่สำคัญและต่อเนื่องที่เกิดจากโรคเบาหวานในประชากรต่างๆ (James et al., 2018) การเริ่มมีอาการสามารถเกิดขึ้นได้ทุกวัยในวัยเด็ก โดยมักจะสูงสุดในช่วงวัยรุ่นตอนต้น

Evidence & guidelines

พยาธิกำเนิดของโรคภูมิต้านตนเองและกรอบทางคลินิกที่สรุปไว้ในที่นี้อ้างอิงจากการสังเคราะห์เชิงบรรยายที่สำคัญ (Atkinson et al., 2014) หลักฐานพื้นฐานที่ว่าการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กในระยะยาวและภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดในภายหลัง มาจากการทดลองควบคุมและภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน (Diabetes Control and Complications Trial) และการติดตามผลระยะยาว EDIC (DCCT Research Group, 1993; DCCT/EDIC Research Group, 2005) สูตรอินซูลินและเป้าหมายเฉพาะอยู่ภายใต้แนวทางฉันทามติปัจจุบัน ซึ่งบทความอ้างอิงนี้ไม่ได้นำเสนอซ้ำ

History

การค้นพบและการใช้อินซูลินทางคลินิกในทศวรรษ 1920 ได้เปลี่ยนโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จากภาวะที่เสียชีวิตอย่างรวดเร็วให้กลายเป็นโรคเรื้อรังที่สามารถจัดการได้ ต่อมาในศตวรรษที่ 20 โรคนี้ได้รับการยอมรับว่ามีต้นกำเนิดจากภูมิต้านตนเอง และการทดลองควบคุมและภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานในปี 1993 ได้แสดงให้เห็นว่าการควบคุมระดับน้ำตาลที่เข้มงวดขึ้นช่วยลดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ซึ่งเป็นการปรับเปลี่ยนเป้าหมายของการดูแลระยะยาว (DCCT Research Group, 1993)

Debates

ควรควบคุมระดับน้ำตาลในเด็กให้เข้มงวดเพียงใด?

การทดลองสำคัญแสดงให้เห็นว่าการควบคุมอย่างเข้มงวดช่วยลดภาวะแทรกซ้อนระยะยาว แต่การควบคุมที่เข้มงวดขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ดังนั้นความสมดุลระหว่างการป้องกันภาวะแทรกซ้อนและความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ยังคงเป็นความตึงเครียดทางคลินิกที่สำคัญ

Seminal works

• atkinson-2014
• dcct-1993

Frequently asked questions

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 แตกต่างจากชนิดที่ 2 ในเด็กอย่างไร?

โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เกิดจากการทำลายเซลล์เบต้าที่ผลิตอินซูลินโดยภูมิต้านตนเอง ทำให้เกิดภาวะขาดอินซูลินอย่างสมบูรณ์ที่ต้องได้รับการทดแทนอินซูลิน ในขณะที่โรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีลักษณะเด่นคือภาวะดื้ออินซูลินร่วมกับภาวะขาดอินซูลินแบบสัมพัทธ์ ไม่ใช่แบบสมบูรณ์

เหตุใดการควบคุมระดับน้ำตาลในระยะยาวจึงมีความสำคัญมาก?

การทดลองสำคัญแสดงให้เห็นว่าการรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ใกล้เคียงปกติเป็นเวลาหลายปีช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่ส่งผลต่อดวงตา ไต เส้นประสาท และระบบหัวใจและหลอดเลือดในภายหลังได้อย่างมาก