ภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรง

ภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรง (Malignant hyperthermia) เป็นโรคทางเภสัชพันธุศาสตร์ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่หายากของกล้ามเนื้อโครงร่าง ซึ่งการสัมผัสกับยาสลบชนิดระเหยที่มีฤทธิ์แรง หรือยาคลายกล้ามเนื้อชนิด depolarizing อย่างซักซินิลโคลีน จะกระตุ้นให้เกิดการเพิ่มขึ้นของแคลเซียมภายในเซลล์อย่างควบคุมไม่ได้ ทำให้เกิดภาวะวิกฤตเมตาบอลิซึมสูง หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที อาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้อย่างรวดเร็ว ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมจึงเป็นภาวะฉุกเฉินที่สำคัญในการปฏิบัติงานทางวิสัญญีวิทยา

Definition

ภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงเป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมของการรักษาสมดุลแคลเซียมในกล้ามเนื้อโครงร่าง ซึ่งบุคคลที่มีความเสี่ยงจะตอบสนองต่อยาสลบชนิดสูดดมที่มีฤทธิ์แรงหรือซักซินิลโคลีนด้วยปฏิกิริยาเมตาบอลิซึมสูงที่อาจเป็นอันตรายถึงชีวิต โดยมีลักษณะเฉพาะคือการหดตัวของกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่อง การผลิตคาร์บอนไดออกไซด์ที่เพิ่มขึ้น ภาวะอุณหภูมิกายสูง และภาวะเลือดเป็นกรดเมตาบอลิก

Scope

บทความนี้ครอบคลุมถึงพันธุกรรม ความบกพร่องพื้นฐานในการควบคุมแคลเซียมของกล้ามเนื้อโครงร่าง สารกระตุ้น รูปแบบทางคลินิกของภาวะวิกฤตเมตาบอลิซึมสูง และวิธีการระบุและลงทะเบียนความเสี่ยง บทความนี้ถือว่าภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงเป็นภาวะทางคลินิกและหัวข้ออ้างอิง ไม่ได้ให้ข้อมูลการให้ยาหรือคำแนะนำการจัดการทีละขั้นตอน ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางปฏิบัติฉุกเฉินในปัจจุบัน

Core questions

• ความบกพร่องระดับโมเลกุลใดที่ทำให้กล้ามเนื้อโครงร่างมีความเสี่ยงต่อภาวะวิกฤตอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรง?
• สารดมยาสลบชนิดใดที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นสารกระตุ้น และชนิดใดที่ถือว่าปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง?
• การวินิจฉัยและยืนยันความเสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงทำได้อย่างไร?
• อัตราการเสียชีวิตจากภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรนับตั้งแต่มีการนำการรักษาเฉพาะเจาะจงมาใช้?

Key concepts

• ตัวรับไรยาโนดีน 1 (RYR1) และการปล่อยแคลเซียม
• ความบกพร่องของการเชื่อมโยงการกระตุ้น-การหดตัว
• สารกระตุ้น (ยาสลบชนิดระเหย, ซักซินิลโคลีน)
• ภาวะวิกฤตเมตาบอลิซึมสูง
• การทดสอบการหดตัวในหลอดทดลอง / การทดสอบคาเฟอีน-ฮาโลเทน
• ความเสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงและทะเบียนผู้ป่วย
• แดนโทรลีนเป็นการรักษาเฉพาะเจาะจง

Mechanisms

ความเสี่ยงมักเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในยีนที่เข้ารหัสตัวรับไรยาโนดีนชนิดที่ 1 (RYR1) ซึ่งเป็นช่องปล่อยแคลเซียมของกล้ามเนื้อโครงร่างในซาร์โคพลาสมิกเรติคูลัม โดยมีสัดส่วนที่น้อยกว่าที่เชื่อมโยงกับหน่วยย่อยของตัวรับไดไฮโดรไพริดีน CACNA1S ในกล้ามเนื้อที่มีความเสี่ยง สารกระตุ้นทำให้เกิดการปล่อยแคลเซียมที่ผิดปกติและต่อเนื่อง กิจกรรมของกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องนี้จะขับเคลื่อนภาวะเมตาบอลิซึมสูง โดยมีการใช้ออกซิเจนและการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์ที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก การสร้างความร้อน ภาวะเลือดเป็นกรด ภาวะกล้ามเนื้อสลาย และภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง การถ่ายทอดทางพันธุกรรมโดยทั่วไปเป็นแบบ autosomal dominant ที่มีการแสดงออกของยีนที่แปรผัน ดังนั้นการได้รับยาสลบตามปกติในครั้งก่อนหน้าจึงไม่สามารถตัดความเสี่ยงออกไปได้ (Rosenberg et al., 2015; Rosenberg et al., 2007)

Clinical relevance

ภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงเป็นตัวอย่างของความเสี่ยงทางเภสัชพันธุศาสตร์ในการดมยาสลบ และเป็นประเด็นสำคัญในการซักประวัติก่อนการผ่าตัด เนื่องจากประวัติครอบครัวหรือประวัติส่วนตัวสามารถบ่งชี้ความเสี่ยงก่อนการสัมผัส การมีอยู่ของยาแก้พิษเฉพาะเจาะจงได้เปลี่ยนจากเหตุการณ์ที่มักเป็นอันตรายถึงชีวิตให้กลายเป็นเหตุการณ์ที่มักจะรอดชีวิตได้ แสดงให้เห็นว่าการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่กลไกเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ได้อย่างไร บทความนี้อธิบายถึงความผิดปกติและวิธีการระบุความเสี่ยง ไม่ใช่แนวทางในการจัดการภาวะเฉียบพลัน ซึ่งควรปรึกษาโปรโตคอลฉุกเฉินในปัจจุบัน

Epidemiology

ปฏิกิริยาภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงทางคลินิกนั้นหายาก มีรายงานในสัดส่วนเล็กน้อยของการดมยาสลบ แม้ว่าอุบัติการณ์ของความเสี่ยงทางพันธุกรรมพื้นฐานจะสูงกว่าอัตราของภาวะวิกฤตที่ชัดเจน เนื่องจากมีการแสดงออกของยีนที่แปรผันและการสัมผัสกับสารกระตุ้นที่ไม่สมบูรณ์ ข้อมูลทะเบียนแสดงให้เห็นการลดลงอย่างเห็นได้ชัดของอัตราการเสียชีวิตหลังจากการนำการรักษาเฉพาะเจาะจงและการเฝ้าระวังที่ดีขึ้นมาใช้ ในขณะเดียวกันก็แสดงให้เห็นว่ายังคงมีการจับกุมและการเสียชีวิตเกิดขึ้น ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับความล่าช้าในการวินิจฉัย (Larach et al., 2008; Rosenberg et al., 2015)

History

กลุ่มอาการนี้เป็นที่รู้จักอย่างกว้างขวางในทศวรรษ 1960 หลังจากมีรายงานการเสียชีวิตจากการดมยาสลบที่เกิดขึ้นในครอบครัว รวมถึงประวัติครอบครัวชาวออสเตรเลียที่ถูกอ้างถึงบ่อยครั้ง นักวิจัยได้ระบุตำแหน่งของความบกพร่องในการจัดการแคลเซียมของกล้ามเนื้อโครงร่าง ระบุ RYR1 ว่าเป็นยีนหลักที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยง และพัฒนาการทดสอบการหดตัวในหลอดทดลองเพื่อการวินิจฉัย การนำแดนโทรลีนมาใช้เป็นการรักษาเฉพาะเจาะจง และการจัดตั้งทะเบียนและสายด่วนระดับชาติได้เปลี่ยนภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงให้เป็นแบบอย่างของการจัดการโรคหายากและภาวะวิกฤตอย่างเป็นระบบ (Rosenberg et al., 2007; Rosenberg et al., 2015)

Debates

สถานพยาบาลผู้ป่วยนอกและสถานพยาบาลที่ปราศจากสารกระตุ้นควรจัดการกับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงอย่างไร?

การที่ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงสามารถได้รับการดมยาสลบอย่างปลอดภัยในศูนย์ศัลยกรรมผู้ป่วยนอกได้หรือไม่และอย่างไร รวมถึงทรัพยากรและการสำรองยาแก้พิษที่จำเป็น ได้รับการแก้ไขโดยแถลงการณ์อย่างเป็นทางการมากกว่าที่จะตัดสินโดยการทดลองเพียงครั้งเดียว

การทดสอบทางพันธุกรรมสามารถระบุความเสี่ยงได้อย่างน่าเชื่อถือเพียงใด?

เนื่องจากมี RYR1 หลายรูปแบบและการแสดงออกของยีนที่แปรผัน การทดสอบทางพันธุกรรมจึงเป็นส่วนเสริมแต่ไม่สามารถทดแทนการทดสอบการหดตัวในหลอดทดลองได้อย่างสมบูรณ์ และความสัมพันธ์ระหว่างรูปแบบเฉพาะกับความเสี่ยงทางคลินิกยังคงเป็นประเด็นที่กำลังศึกษาอยู่

Seminal works

• rosenberg-2007
• rosenberg-2015
• larach-mhaus-history

Frequently asked questions

อะไรเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดภาวะวิกฤตอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรง?

ในบุคคลที่มีความเสี่ยง ยาสลบชนิดระเหย (ชนิดสูดดม) ที่มีฤทธิ์แรง และยาคลายกล้ามเนื้อชนิด depolarizing อย่างซักซินิลโคลีน เป็นสารกระตุ้นที่ได้รับการยอมรับ เทคนิคการดมยาสลบอื่นๆ จำนวนมากถือว่าไม่เป็นสารกระตุ้น

ภาวะอุณหภูมิกายสูงอย่างรุนแรงถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่?

ใช่ โดยปกติแล้วจะถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงในยีน RYR1 แม้ว่าการแสดงออกของยีนจะแปรผัน ดังนั้นการดมยาสลบที่ไม่มีเหตุการณ์ผิดปกติมาก่อนจึงไม่สามารถตัดความเสี่ยงออกไปได้