ภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงและปฏิกิริยาการแพ้

ภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงขณะผ่าตัด (Perioperative anaphylaxis) เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่รุนแรงและเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งถูกกระตุ้นโดยสารที่ให้ในช่วงเวลาใกล้เคียงกับการผ่าตัด เนื่องจากผู้ป่วยอยู่ภายใต้การดมยาสลบ ถูกคลุมผ้า และไม่สามารถรายงานอาการเตือนล่วงหน้าได้ ปฏิกิริยามักจะแสดงออกครั้งแรกในรูปของภาวะหัวใจล้มเหลว หลอดลมเกร็ง หรือการช่วยหายใจลำบาก ทำให้เป็นหนึ่งในภาวะฉุกเฉินขณะผ่าตัดที่ท้าทายที่สุดในการวินิจฉัย และเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของอันตรายที่เกี่ยวข้องกับการดมยาสลบ

Definition

ภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรง (Anaphylaxis) เป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่รุนแรง ทั่วร่างกาย หรือเป็นระบบ ซึ่งเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ในบริบทของการผ่าตัด หมายถึงปฏิกิริยาเฉียบพลันต่อสารที่ให้ในช่วงเวลาใกล้เคียงกับการผ่าตัด ซึ่งมักแสดงออกในรูปของภาวะหัวใจล้มเหลว หลอดลมเกร็ง และ/หรือการเปลี่ยนแปลงทางผิวหนังในผู้ป่วยที่ได้รับยาสลบ

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกลไกและสิ่งกระตุ้นของภาวะภูมิไวเกินขณะผ่าตัด ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญในผู้ป่วยที่ได้รับยาสลบ วิธีการจัดระดับและสอบสวนปฏิกิริยา และสิ่งที่การตรวจสอบระดับชาติขนาดใหญ่ได้แสดงให้เห็นเกี่ยวกับสาเหตุและผลลัพธ์ บทความนี้ถือว่าภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงเป็นภาวะทางคลินิกและหัวข้ออ้างอิง และไม่ได้ให้ข้อมูลขนาดยาหรือคำแนะนำการจัดการเฉพาะบุคคล

Core questions

• สารใดที่กระตุ้นภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงขณะผ่าตัดบ่อยที่สุด?
• เหตุใดภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงขณะผ่าตัดจึงมักแสดงอาการแตกต่างจากภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงในผู้ป่วยที่ตื่น?
• จะแยกแยะปฏิกิริยาเฉียบพลัน (ที่เกิดจาก IgE) และปฏิกิริยาที่ไม่ใช่ภูมิคุ้มกันได้อย่างไร?
• จะสอบสวนปฏิกิริยาที่สงสัยหลังเกิดเหตุการณ์เพื่อระบุสารที่เป็นสาเหตุได้อย่างไร?

Key concepts

• ภาวะภูมิไวเกินที่เกิดจาก IgE (ภูมิคุ้มกัน)
• การกระตุ้นมาสต์เซลล์โดยตรงและไม่เกี่ยวข้องกับ IgE
• สารยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและเส้นประสาทในฐานะสิ่งกระตุ้น
• ยาปฏิชีวนะและคลอร์เฮกซิดีนในฐานะสิ่งกระตุ้น
• มาสต์เซลล์ทริปเทสในฐานะตัวบ่งชี้
• การจัดระดับความรุนแรงของปฏิกิริยา
• การทดสอบทางผิวหนังและการระบุสารที่เป็นสาเหตุ

Mechanisms

ปฏิกิริยาที่รุนแรงที่สุดขณะผ่าตัดส่วนใหญ่เป็นเหตุการณ์ภูมิไวเกินแบบเฉียบพลัน ซึ่งแอนติบอดี IgE ของผู้ป่วยที่เคยไวต่อสารนั้นมาก่อน จะจับกับมาสต์เซลล์และเบโซฟิล และจดจำสารที่ได้รับ จากนั้นกระตุ้นการหลั่งฮิสตามีนและสารสื่ออื่นๆ อย่างรวดเร็ว ปฏิกิริยาบางอย่างเกิดจากการกระตุ้นมาสต์เซลล์โดยตรงที่ไม่เกี่ยวข้องกับ IgE สารสื่อที่หลั่งออกมาทำให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดและการรั่วของเส้นเลือดฝอย (ภาวะความดันโลหิตต่ำและภาวะล้มเหลว) หลอดลมตีบ และการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุและผิวหนัง ในผู้ป่วยที่ได้รับยาสลบและถูกคลุมผ้า อาการเริ่มต้นที่เป็นอัตวิสัยจะถูกบดบัง ดังนั้นปฏิกิริยามักจะถูกตรวจพบผ่านสัญญาณที่เฝ้าระวัง เช่น ภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน ความดันทางเดินหายใจสูงขึ้น หรือการช่วยหายใจลำบาก ข้อมูลจากการตรวจสอบระดับชาติระบุว่ายาปฏิชีวนะ สารยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท และคลอร์เฮกซิดีน เป็นสิ่งกระตุ้นที่พบบ่อยที่สุด (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018)

Clinical relevance

ภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงขณะผ่าตัดเป็นแบบจำลองที่แสดงให้เห็นว่ากระบวนการของโรคที่เป็นระบบต้องถูกอนุมานจากสรีรวิทยาที่เฝ้าระวัง แทนที่จะเป็นรายงานของผู้ป่วย และเป็นพื้นฐานของการปฏิบัติ เช่น การเก็บตัวอย่างทริปเทสหลังเหตุการณ์ และการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อประเมินการแพ้แบบมีโครงสร้าง เพื่อระบุสารที่เป็นสาเหตุและป้องกันการสัมผัสซ้ำ การตรวจสอบระดับชาติได้ปรับเปลี่ยนความเข้าใจเกี่ยวกับสารใดที่มีความสำคัญที่สุดและผลลัพธ์ที่แตกต่างกันอย่างไร บทความนี้อธิบายถึงภาวะดังกล่าวและการสอบสวน แต่ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับขนาดยาฉุกเฉินหรือโปรโตคอลการจัดการ

Epidemiology

ภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงขณะผ่าตัดเป็นภาวะที่ไม่พบบ่อย โดยเกิดขึ้นในจำนวนน้อยรายต่อการดมยาสลบหนึ่งหมื่นถึงหนึ่งแสนครั้ง ขึ้นอยู่กับคำจำกัดความและการเฝ้าระวัง โครงการตรวจสอบระดับชาติครั้งที่ 6 (NAP6) ของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ได้ให้ข้อมูลระดับประชากรโดยละเอียดเกี่ยวกับอุบัติการณ์ สิ่งกระตุ้น ลักษณะทางคลินิก และผลลัพธ์ รวมถึงการเสียชีวิต และเน้นย้ำว่ายาปฏิชีวนะ สารยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท และคลอร์เฮกซิดีน เป็นสาเหตุหลัก (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018)

History

การรับรู้ภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงจากการดมยาสลบเพิ่มขึ้นตลอดช่วงปลายศตวรรษที่ 20 เมื่อการเฝ้าระวังดีขึ้น และชุดกรณีศึกษาได้บ่งชี้ถึงกลุ่มยาเฉพาะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสารยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท การเฝ้าระวังระดับชาติอย่างเป็นระบบ ซึ่งเป็นตัวอย่างโดยเครือข่าย GERAP ของฝรั่งเศส และต่อมาคือโครงการ NAP6 ของสหราชอาณาจักร ได้เปลี่ยนรายงานกรณีศึกษาที่กระจัดกระจายให้กลายเป็นระบาดวิทยาที่แข็งแกร่ง ชี้แจงความถี่ของสิ่งกระตุ้น บทบาทของการแพ้ข้ามชนิด และความสำคัญของการสอบสวนหลังเหตุการณ์อย่างเป็นระบบ (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018)

Debates

สารใดเป็นสิ่งกระตุ้นหลัก และแตกต่างกันไปตามภูมิภาคอย่างไร?

สัดส่วนของสารยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท ยาปฏิชีวนะ และยาฆ่าเชื้อ เช่น คลอร์เฮกซิดีน แตกต่างกันไปในแต่ละประเทศและตลอดเวลา ซึ่งสะท้อนถึงรูปแบบการสั่งยาและวิธีการเฝ้าระวัง มากกว่าการจัดอันดับที่ตายตัวเพียงอย่างเดียว

ควรจัดระดับและรายงานปฏิกิริยาอย่างไร?

มีแผนการจัดระดับความรุนแรงหลายแบบสำหรับภาวะภูมิไวเกินขณะผ่าตัด และการประสานคำจำกัดความส่งผลต่อการเปรียบเทียบอุบัติการณ์และผลลัพธ์ระหว่างการศึกษาและการตรวจสอบ

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

เหตุใดภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงขณะผ่าตัดจึงยากที่จะวินิจฉัย?

เนื่องจากผู้ป่วยอยู่ภายใต้การดมยาสลบและไม่สามารถรายงานอาการเริ่มต้น เช่น อาการคันหรือแน่นคอได้ ปฏิกิริยามักจะแสดงออกครั้งแรกในรูปของภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน หลอดลมเกร็ง หรือการช่วยหายใจลำบาก ซึ่งตรวจพบได้จากการเฝ้าระวัง

สิ่งกระตุ้นที่พบบ่อยที่สุดของภาวะภูมิแพ้เฉียบพลันรุนแรงขณะผ่าตัดคืออะไร?

ข้อมูลจากการตรวจสอบระดับชาติชี้ไปที่ยาปฏิชีวนะ สารยับยั้งการทำงานของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท และยาฆ่าเชื้อคลอร์เฮกซิดีน เป็นสิ่งกระตุ้นหลัก แม้ว่าการจัดอันดับที่แน่นอนจะแตกต่างกันไปตามประเทศและวิธีการเฝ้าระวัง