ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) ซึ่งหมายถึงระดับน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้น มักพบในผู้ป่วยวิกฤตแม้ว่าจะไม่มีภาวะเบาหวานมาก่อนก็ตาม โดยเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของการตอบสนองต่อความเครียดทางเมตาบอลิซึมจากความเจ็บป่วยรุนแรง การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (glycemic control) หมายถึงการใช้ยาอินซูลินและการเฝ้าระวังเพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย ซึ่งแนวทางปฏิบัติและเป้าหมายที่เหมาะสมได้ถูกปรับเปลี่ยนไปตามผลการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่

Definition

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยวิกฤต หมายถึงการที่ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นร่วมกับการเจ็บป่วยรุนแรง ซึ่งมักเรียกว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจากความเครียด และหมายถึงกลยุทธ์ในการเฝ้าระวังและรักษาภาวะดังกล่าว โดยหลักคือการใช้อินซูลิน เพื่อรักษาระดับน้ำตาลให้อยู่ในช่วงที่กำหนด

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจากความเครียดและกลไกที่เกี่ยวข้อง เหตุผลในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ผลการศึกษาที่แตกต่างกันจากการทดลองสำคัญที่เปรียบเทียบการควบคุมแบบเข้มงวดกับการควบคุมแบบทั่วไป และบทบาทของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำในฐานะอันตรายที่ต้องพิจารณาควบคู่กันไป เนื้อหานี้เป็นภาพรวมเชิงการศึกษาอ้างอิงเกี่ยวกับแนวคิดและหลักฐานที่เกี่ยวข้อง โดยไม่ได้ระบุเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือด สูตรการให้ยาอินซูลิน หรือการจัดการรายบุคคล

Key concepts

• ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจากความเครียด
• ภาวะดื้อต่ออินซูลินในผู้ป่วยวิกฤต
• การควบคุมระดับน้ำตาลแบบเข้มงวดเทียบกับแบบทั่วไป
• ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำที่เกิดจากการรักษา
• ความผันผวนของระดับน้ำตาลในเลือด
• ช่วงเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือด

Mechanisms

การเจ็บป่วยรุนแรงจะกระตุ้นฮอร์โมนต้านการควบคุม (counter-regulatory hormones) เช่น คอร์ติซอล, แคทีโคลามีน, กลูคากอน, โกรทฮอร์โมน และสารสื่ออักเสบ (inflammatory mediators) ซึ่งจะเพิ่มการผลิตกลูโคสที่ตับและลดการนำกลูโคสไปใช้ในเนื้อเยื่อส่วนปลาย ทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินและภาวะน้ำตาลในเลือดสูง แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะเบาหวาน ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจากความเครียดนี้สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่ดี ซึ่งเป็นเหตุผลในการควบคุมระดับน้ำตาลด้วยการให้ยาอินซูลิน อย่างไรก็ตาม การลดระดับน้ำตาลอย่างรุนแรงเกินไปอาจนำไปสู่ความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งเป็นอันตรายในตัวเอง นอกจากระดับน้ำตาลสัมบูรณ์แล้ว ความผันผวนของระดับน้ำตาลเมื่อเวลาผ่านไปก็ถูกระบุว่าเป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่ดีเพิ่มเติม

Clinical relevance

การจัดการระดับน้ำตาลเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และความสมดุลระหว่างการควบคุมภาวะน้ำตาลในเลือดสูงกับการหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำนั้นได้รับข้อมูลโดยตรงจากการทดลองสำคัญ ดังนั้น การทำความเข้าใจหลักฐานเหล่านั้นจึงเป็นส่วนหนึ่งของความรู้พื้นฐานในการดูแลผู้ป่วยวิกฤต บทความนี้อธิบายแนวคิดและผลการทดลองเพื่อการอ้างอิงและการศึกษา ส่วนเป้าหมายระดับน้ำตาลและกลยุทธ์การใช้อินซูลินที่เฉพาะเจาะจงสำหรับผู้ป่วยแต่ละรายเป็นการตัดสินใจทางคลินิกที่อยู่นอกเหนือขอบเขตของบทความนี้

Epidemiology

ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงตรวจพบได้ในผู้ป่วยหอผู้ป่วยหนักจำนวนมาก รวมถึงผู้ป่วยจำนวนมากที่ไม่มีภาวะเบาหวานที่ทราบมาก่อน และมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอัตราการเสียชีวิตในข้อมูลจากการศึกษาเชิงสังเกตการณ์ การทดลองที่ตามมาได้ยืนยันว่าการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดมากเกินไปจะเพิ่มภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และในการทดลองที่ใหญ่ที่สุด พบว่ามีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่าการควบคุมในระดับปานกลาง

History

การทดลองแบบศูนย์เดียวโดย Van den Berghe (2001) รายงานว่าการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดด้วยการให้ยาอินซูลินแบบเข้มข้นช่วยลดอัตราการเสียชีวิตในหอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม ซึ่งกระตุ้นให้มีการนำเป้าหมายการควบคุมที่เข้มงวดมาใช้กันอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ตาม การทดลองแบบหลายศูนย์ในภายหลังไม่สามารถทำซ้ำประโยชน์ดังกล่าวได้ และการทดลอง NICE-SUGAR ขนาดใหญ่ (2009) พบว่าการควบคุมที่เข้มงวดมากเกินไปเพิ่มภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง และมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่าการควบคุมแบบทั่วไป ดังนั้น วงการแพทย์จึงเปลี่ยนจากการตั้งเป้าหมายที่เข้มงวดมากเกินไปเป็นการควบคุมระดับน้ำตาลในระดับปานกลาง ซึ่งการเปลี่ยนแปลงนี้สะท้อนให้เห็นในแนวทางปฏิบัติที่ออกมาภายหลัง

Debates

เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดที่เหมาะสมในผู้ป่วยวิกฤตคือเท่าใด?

หลังจากการทดลองในระยะแรกชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ของการควบคุมที่เข้มงวด การทดลอง NICE-SUGAR ที่ใหญ่กว่ากลับพบอันตรายจากการตั้งเป้าหมายที่เข้มงวดมากเกินไปซึ่งเกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ดังนั้น เป้าหมายที่เหมาะสมจึงเปลี่ยนไปสู่ช่วงปานกลาง ส่วนประเด็นที่ว่าควรปรับเป้าหมายให้เป็นรายบุคคลหรือไม่ (เช่น ตามสถานะเบาหวาน) ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

ทำไมผู้ป่วยวิกฤตที่ไม่มีภาวะเบาหวานจึงมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง?

การเจ็บป่วยรุนแรงจะกระตุ้นการตอบสนองต่อความเครียด ซึ่งรวมถึงฮอร์โมนต้านการควบคุมและการอักเสบ ทำให้การผลิตกลูโคสเพิ่มขึ้นและเกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน ส่งผลให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงแม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเบาหวานมาก่อน

ทำไมการควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเข้มงวดมากเกินไปจึงไม่เป็นที่นิยมอีกต่อไป?

แม้ว่าการทดลองในระยะแรกจะชี้ให้เห็นถึงประโยชน์ แต่การทดลอง NICE-SUGAR ขนาดใหญ่พบว่าการควบคุมที่เข้มงวดมากเกินไปทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรงมากขึ้น และมีความสัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่าการควบคุมในระดับปานกลาง ซึ่งทำให้แนวทางปฏิบัติเปลี่ยนไปสู่การควบคุมในระดับปานกลาง