การฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกัน (Guided Tissue Regeneration) ในปริทันตวิทยา

การฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกัน (GTR) เป็นการวางแผ่นเยื่อกั้นทางกายภาพระหว่างเนื้อเยื่อเหงือกและผิวรากฟัน เพื่อกันไม่ให้เซลล์เยื่อบุผิวและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเหงือกที่เติบโตเร็วเข้ามาในบริเวณที่มีความบกพร่องที่กำลังฟื้นตัว ทำให้เซลล์เอ็นยึดปริทันต์ที่เติบโตช้ากว่าสามารถกลับมาสร้างเนื้อเยื่อบนผิวรากฟันและสร้างการยึดเกาะใหม่ได้ เป็นการประยุกต์ใช้หลักการแบ่งส่วนของ Melcher ในทางคลินิก

Definition

การฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกันเป็นเทคนิคการผ่าตัดเพื่อการฟื้นฟู ซึ่งมีการสอดแผ่นเยื่อกั้นระหว่างเนื้อเยื่ออ่อนและบริเวณที่มีความบกพร่องของปริทันต์ เพื่อคัดแยกเซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเหงือกออกไปอย่างเลือกสรร ทำให้เซลล์เอ็นยึดปริทันต์และเซลล์กระดูกสามารถกลับมาสร้างเนื้อเยื่อบนผิวรากฟันและสร้างซีเมนต์ัม เอ็นยึดปริทันต์ และกระดูกใหม่ได้

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเหตุผลทางชีววิทยา กลไก และประเภทวัสดุหลัก (เยื่อกั้นชนิดไม่ละลายและชนิดละลายได้) ของการฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกันในความบกพร่องของกระดูกภายในและบริเวณง่ามรากฟัน รวมถึงแนวทางทางชีววิทยาที่เกี่ยวข้อง เช่น สารอนุพันธ์จากเคลือบฟัน (enamel matrix derivative) นี่คือภาพรวมอ้างอิงและไม่ใช่คู่มือสำหรับการทำหัตถการ

Core questions

• หลักการทางชีววิทยาใดที่การฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกันนำมาใช้?
• แผ่นเยื่อกั้นมีอิทธิพลต่อเซลล์ใดที่กลับมาสร้างเนื้อเยื่อบนรากฟันได้อย่างไร?
• เยื่อกั้นชนิดละลายได้และไม่ละลายแตกต่างกันอย่างไร?
• GTR เกี่ยวข้องกับแนวทางการฟื้นฟูอื่นๆ เช่น สารอนุพันธ์จากเคลือบฟันอย่างไร?

Key concepts

• แผ่นเยื่อกั้น (Barrier membrane)
• การคัดแยกเซลล์ / การสร้างเนื้อเยื่อใหม่แบบเลือกสรร (Cell exclusion / selective cell repopulation)
• เยื่อกั้นชนิดไม่ละลาย (Non-resorbable membranes)
• เยื่อกั้นชนิดละลายได้ (Resorbable (bioabsorbable) membranes)
• ความบกพร่องของกระดูกภายในและบริเวณง่ามรากฟัน (Intrabony and furcation defects)
• สารอนุพันธ์จากเคลือบฟัน (enamel matrix derivative) (แนวทางทางชีววิทยาที่เกี่ยวข้อง)

Key theories

หลักการคัดแยกเซลล์ (การสร้างเนื้อเยื่อใหม่แบบเลือกสรร) (Cell-exclusion (selective repopulation) principle)

ต่อยอดจากหลักการแบ่งส่วนของ Melcher, GTR ใช้เยื่อกั้นเพื่อป้องกันเซลล์เยื่อบุผิวและเซลล์เนื้อเยื่อเกี่ยวพันของเหงือกไม่ให้เข้าถึงผิวรากฟันก่อน ทำให้เซลล์เอ็นยึดปริทันต์และเซลล์กระดูกรอบหลอดเลือดมีเวลาในการกลับมาสร้างเนื้อเยื่อและสร้างการยึดเกาะใหม่ งานทดลองโดย Nyman, Karring, Gottlow และคณะได้ให้หลักฐานแนวคิดนี้

Mechanisms

หลังจากเปิดแผ่นเหงือกและกำจัดเนื้อเยื่อที่เสียหายออกแล้ว จะมีการวางแผ่นเยื่อกั้นเพื่อคลุมบริเวณที่มีความบกพร่องและผิวรากฟัน และปิดใต้แผ่นเหงือก การที่เยื่อกั้นนี้กีดขวางการเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วของเยื่อบุผิวเหงือกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ทำให้เกิดช่องว่างที่ได้รับการปกป้อง ซึ่งเซลล์เอ็นยึดปริทันต์ที่เติบโตช้ากว่าและเซลล์กระดูกข้างเคียงสามารถเคลื่อนย้ายเข้าสู่รากฟันและสร้างซีเมนต์ัม เส้นใยเอ็นยึดปริทันต์ และกระดูกใหม่ได้ เยื่อกั้นชนิดไม่ละลายต้องมีการผ่าตัดครั้งที่สองเพื่อนำออก ในขณะที่เยื่อกั้นชนิดละลายได้จะสลายไปตามกาลเวลา ทั้งสองชนิดขึ้นอยู่กับการรักษาความมั่นคงของแผลและช่องว่างใต้แผ่นเหงือก

Clinical relevance

การฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกันเป็นหัตถการหลักในการฟื้นฟูสำหรับความบกพร่องของกระดูกภายในและบริเวณง่ามรากฟันที่เลือกไว้ และมักมีการศึกษาควบคู่กับการปลูกกระดูกและสารอนุพันธ์จากเคลือบฟัน บทความนี้อธิบายหลักการและกลไกในระดับแนวคิดเพื่อการทำความเข้าใจ เป็นการให้ความรู้และไม่ใช่พื้นฐานในการตัดสินใจหรือดำเนินการผ่าตัดเพื่อการฟื้นฟูในผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

การทดลองและกรณีศึกษาได้ยืนยันว่าการกันเนื้อเยื่อเหงือกออกจากบริเวณที่มีความบกพร่องที่กำลังฟื้นตัวสามารถสร้างการยึดเกาะใหม่ได้ (Nyman et al., 1982; Gottlow et al., 1986) และการทบทวนทางคลินิกได้สรุปผลลัพธ์ของ GTR ในความบกพร่องของกระดูกภายในและอิทธิพลของกายวิภาคของความบกพร่อง (Cortellini & Tonetti, 2000) การทบทวนอย่างเป็นระบบของ Cochrane เกี่ยวกับสารอนุพันธ์จากเคลือบฟัน (Esposito et al., 2009) รายงานว่าประโยชน์ในการฟื้นฟูโดยรวมเทียบเท่ากับ GTR ในความบกพร่องของกระดูกภายใน ซึ่งจัดให้ GTR เป็นหนึ่งในทางเลือกการฟื้นฟูหลายอย่าง

History

การฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกันเกิดขึ้นจากการทดลองหลายชุดในช่วงต้นทศวรรษ 1980 โดย Nyman, Karring, Lindhe และ Gottlow ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการควบคุมว่าเซลล์ใดเข้าถึงผิวรากฟันเป็นตัวกำหนดว่ามีการสร้างการยึดเกาะใหม่หรือไม่ รายงานกรณีศึกษาในมนุษย์ปี 1986 ของ Gottlow และคณะได้แสดงให้เห็นถึงการฟื้นฟูโดยใช้แผ่นเยื่อกั้น หลังจากนั้นระบบเยื่อกั้นชนิดไม่ละลายและชนิดละลายได้ก็ได้รับการพัฒนา และเทคนิคนี้ได้ขยายไปสู่ความบกพร่องบริเวณง่ามรากฟัน และใช้ร่วมกับการปลูกถ่ายและสารชีวภาพ

Debates

GTR เทียบกับวิธีการฟื้นฟูอื่นๆ

แผ่นเยื่อกั้น การปลูกกระดูก และสารอนุพันธ์จากเคลือบฟัน ต่างก็ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ในความบกพร่องของกระดูกภายใน และหลักฐานยังไม่ได้ระบุแนวทางที่เหนือกว่าเพียงอย่างเดียวในความบกพร่องทุกประเภท การเลือกขึ้นอยู่กับสัณฐานวิทยาของความบกพร่องและการพิจารณาในการจัดการ

Key figures

• Sture Nyman
• Jan Lindhe
• Thorkild Karring
• Jan Gottlow
• Pierpaolo Cortellini

Seminal works

• nyman-1982
• gottlow-1986

Frequently asked questions

การฟื้นฟูเนื้อเยื่อโดยมีเยื่อกันทำงานอย่างไร?

มีการวางแผ่นเยื่อกั้นเหนือบริเวณที่มีความบกพร่องเพื่อกันเยื่อบุผิวเหงือกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันออกจากผิวรากฟัน ทำให้เซลล์เอ็นยึดปริทันต์และเซลล์กระดูกที่เติบโตช้ากว่าสามารถกลับมาสร้างเนื้อเยื่อและสร้างซีเมนต์ัม เอ็นยึดปริทันต์ และกระดูกใหม่ได้

ความแตกต่างระหว่างเยื่อกั้นชนิดละลายได้และไม่ละลายคืออะไร?

เยื่อกั้นชนิดไม่ละลายสามารถรักษาการกั้นได้อย่างน่าเชื่อถือ แต่ต้องมีการผ่าตัดครั้งที่สองเพื่อนำออก ในขณะที่เยื่อกั้นชนิดละลายได้จะสลายไปเองและไม่ต้องมีการผ่าตัดเพื่อนำออก ทั้งสองชนิดมีเป้าหมายเพื่อคัดแยกเซลล์ที่ไม่ต้องการออกไประหว่างการหายของแผล