ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับ

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับ (Frontotemporal dementia) เป็นกลุ่มของความผิดปกติทางระบบประสาทที่เสื่อมถอยลง ซึ่งมีความหลากหลายทั้งทางคลินิกและพยาธิวิทยา เกิดจากการเสื่อมของสมองส่วนหน้าและสมองส่วนขมับ เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะสมองเสื่อมในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 65 ปี และแสดงออกได้ทั้งในรูปแบบของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและบุคลิกภาพที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง หรือการสูญเสียความสามารถทางภาษาที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง ขึ้นอยู่กับว่าส่วนใดของสมองได้รับผลกระทบมากที่สุด

Definition

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับ หมายถึงกลุ่มอาการทางระบบประสาทที่เสื่อมถอยลง ซึ่งเกิดจากการเสื่อมของสมองส่วนหน้าและขมับ โดยมีลักษณะทางคลินิกคือการเสื่อมถอยของพฤติกรรมและบุคลิกภาพที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง (ชนิดที่มีความผิดปกติทางพฤติกรรม) หรือของภาษา (ภาวะอะเฟเซียชนิดโปรเกรสซีฟปฐมภูมิ) และมีลักษณะทางพยาธิวิทยาคือการสะสมของโปรตีนเทาหรือ TDP-43 (และพบน้อยกว่าคือ FUS)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมกลุ่มอาการทางคลินิกหลักที่จัดอยู่ในภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับ (ชนิดที่มีความผิดปกติทางพฤติกรรม และภาวะอะเฟเซียชนิดโปรเกรสซีฟปฐมภูมิ) พยาธิสภาพของการเสื่อมของสมองส่วนหน้าและขมับ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งโปรตีนเทาและ TDP-43) พันธุกรรม และความสัมพันธ์กับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอแอลเอส (amyotrophic lateral sclerosis) เป็นภาพรวมอ้างอิง ไม่ใช่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• การแสดงออกทางพฤติกรรมและภาษาเชื่อมโยงกับการเสื่อมของสมองแต่ละส่วนอย่างไร?
• พยาธิสภาพโมเลกุลที่แตกต่างกัน (เทา เทียบกับ TDP-43) เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการทางคลินิกอย่างไร?
• อะไรคือสิ่งที่เชื่อมโยงภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอแอลเอสทั้งทางพันธุกรรมและพยาธิวิทยา?
• จะแยกแยะกลุ่มอาการเหล่านี้ออกจากโรคอัลไซเมอร์และโรคทางจิตเวชได้อย่างไร?

Key concepts

• ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับชนิดที่มีความผิดปกติทางพฤติกรรม
• ภาวะอะเฟเซียชนิดโปรเกรสซีฟปฐมภูมิ (ชนิดพูดไม่คล่อง/ไม่ใช้ไวยากรณ์, ชนิดความหมาย, และชนิดโลโกพีนิก)
• การเสื่อมของสมองส่วนหน้าและขมับ (FTLD)
• โปรตีนเทาและ TDP-43
• พันธุกรรมของ MAPT, GRN, และ C9orf72
• ความทับซ้อนระหว่างภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอแอลเอส
• ภาวะสมองเสื่อมที่เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย

Key theories

โปรตีน TDP-43

การค้นพบว่า TDP-43 ที่ถูกยูบิควิติน (ubiquitinated) เป็นโปรตีนที่รวมตัวกันเป็นหลักในกรณีส่วนใหญ่ของภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับ และในโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอแอลเอส ได้สร้างความเชื่อมโยงทางโมเลกุลระหว่างความผิดปกติทั้งสอง และจัดกรอบภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับส่วนใหญ่ใหม่ให้เป็นโปรตีน TDP-43

ความหลากหลายทางพันธุกรรมและทางคลินิกพยาธิวิทยา

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับมีความหลากหลายผิดปกติ: ยีนที่แตกต่างกัน (รวมถึงยีนที่เข้ารหัสโปรตีนเทาและโปรแกรนูลิน และการขยายตัวซ้ำของ C9orf72) และพยาธิสภาพโมเลกุลที่แตกต่างกันเป็นพื้นฐานของกลุ่มอาการทางคลินิกที่ทับซ้อนกัน ดังนั้นการแสดงออกทางคลินิกจึงทำนายพยาธิสภาพพื้นฐานได้ไม่สมบูรณ์

Mechanisms

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับเกิดจากการเสื่อมถอยอย่างต่อเนื่องของสมองส่วนหน้าและสมองส่วนขมับด้านหน้า โดยภาพทางคลินิกจะถูกกำหนดโดยบริเวณที่ได้รับผลกระทบมากที่สุด: การมีส่วนร่วมของสมองส่วนหน้าและขมับด้านหน้าเป็นหลักทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมและบุคลิกภาพ ในขณะที่การเสื่อมของสมองบริเวณรอบร่องสมองซิลเวียน (perisylvian) หรือสมองส่วนขมับด้านซ้ายทำให้เกิดภาวะอะเฟเซียที่ดำเนินไปอย่างต่อเนื่อง ในระดับโมเลกุล กรณีส่วนใหญ่จัดเป็นภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับที่มีพยาธิสภาพของโปรตีนเทา หรือมีพยาธิสภาพของ TDP-43 การระบุ TDP-43 และการกลายพันธุ์ของโปรแกรนูลิน (progranulin) ได้ชี้แจงชนิดย่อยเหล่านี้ และเชื่อมโยงกรณีจำนวนมากเข้ากับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอแอลเอสผ่านพันธุกรรมและพยาธิสภาพที่ใช้ร่วมกัน (Bang et al., 2015; Neumann et al., 2006; Baker et al., 2006; Dugger & Dickson, 2017)

Clinical relevance

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับเป็นสาเหตุสำคัญของภาวะสมองเสื่อมที่มักถูกมองข้าม โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนอายุ 65 ปี และการแสดงออกทางพฤติกรรมอาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคทางจิตเวชปฐมภูมิ ระบบการจำแนกสำหรับชนิดที่มีความผิดปกติทางพฤติกรรมและสำหรับภาวะอะเฟเซียชนิดโปรเกรสซีฟปฐมภูมิเป็นโครงสร้างในการรับรู้กลุ่มอาการ บทความนี้อธิบายถึงความเข้าใจและการจำแนกความผิดปกติ ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยหรือการตัดสินใจในการรักษาของแต่ละบุคคล

Epidemiology

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของภาวะสมองเสื่อมที่เริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อย และในกลุ่มอายุนั้น ความถี่ใกล้เคียงกับโรคอัลไซเมอร์ การเริ่มมีอาการมักจะอยู่ระหว่างทศวรรษที่ห้าถึงเจ็ด และผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยมีประวัติครอบครัว ซึ่งสะท้อนถึงองค์ประกอบทางพันธุกรรมที่แข็งแกร่งของความผิดปกติ (Bang et al., 2015)

History

อาร์โนลด์ พิก (Arnold Pick) ได้อธิบายถึงภาวะสมองส่วนหน้าและขมับฝ่อเฉพาะที่พร้อมกับความผิดปกติทางภาษาและพฤติกรรมในช่วงทศวรรษ 1890 และการรวมตัวของอาร์ไจโรฟิลิก (argyrophilic inclusions) ที่เกี่ยวข้องภายหลังเป็นที่รู้จักกันในชื่อ พิกบอดี้ส์ (Pick bodies) แนวคิดสมัยใหม่ของภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับได้รวบรวมความผิดปกติเหล่านี้และที่เกี่ยวข้องเข้าด้วยกัน และเกณฑ์ที่เป็นเอกฉันท์สำหรับภาวะอะเฟเซียชนิดโปรเกรสซีฟปฐมภูมิ (Gorno-Tempini et al., 2011) ได้ปรับปรุงกลุ่มอาการทางภาษา การระบุ TDP-43 (Neumann et al., 2006) และการกลายพันธุ์ของโปรแกรนูลิน (Baker et al., 2006) ในช่วงทศวรรษ 2000 ได้เปลี่ยนแปลงความเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพโมเลกุลพื้นฐาน

Debates

ควรจำแนกภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับอย่างไร?

เนื่องจากกลุ่มอาการทางคลินิก พยาธิสภาพโมเลกุล และยีนที่เป็นสาเหตุมีความสัมพันธ์กันไม่สมบูรณ์ จึงมีการถกเถียงอย่างต่อเนื่องว่าจะจำแนกกรณีต่างๆ โดยหลักจากกลุ่มอาการทางคลินิก จากโปรตีนที่เกี่ยวข้อง หรือจากพันธุกรรม ซึ่งมีผลต่อการวินิจฉัยและการออกแบบการทดลอง

Key figures

• Arnold Pick
• Bruce L. Miller
• Marsel Mesulam
• Maria Luisa Gorno-Tempini
• Manuela Neumann

Seminal works

• bang-2015
• neumann-2006
• gorno-tempini-2011

Frequently asked questions

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับแตกต่างจากโรคอัลไซเมอร์อย่างไร?

ภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับมักจะเริ่มต้นด้วยการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม บุคลิกภาพ หรือภาษา แทนที่จะเป็นการสูญเสียความจำในระยะแรกที่เด่นชัดซึ่งเป็นลักษณะของโรคอัลไซเมอร์ มีแนวโน้มที่จะเริ่มมีอาการตั้งแต่อายุน้อยกว่า และเกิดจากการเสื่อมของสมองที่กระจุกตัวอยู่ในสมองส่วนหน้าและขมับ โดยมีพยาธิสภาพของโปรตีนเทาหรือ TDP-43 (แทนที่จะเป็นอะไมลอยด์และเทา)

ความเชื่อมโยงระหว่างภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับกับโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงเอแอลเอสคืออะไร?

ความผิดปกติทั้งสองมีพยาธิสภาพโมเลกุลที่ใช้ร่วมกัน (โดยเฉพาะการสะสมของ TDP-43) และพันธุกรรม (เช่น การขยายตัวซ้ำของ C9orf72) และผู้ป่วยบางรายมีอาการของทั้งสองอย่าง ดังนั้นจึงมีการมองว่าทั้งสองเป็นส่วนหนึ่งของสเปกตรัมโรคเดียวกันมากขึ้นเรื่อยๆ