กลุ่มอาการคุชชิง

กลุ่มอาการคุชชิงเป็นภาวะทางคลินิกที่เกิดจากการได้รับกลูโคคอร์ติคอยด์ (คอร์ติซอล) มากเกินไปเป็นเวลานาน อาจเกิดจากการใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์จากภายนอกร่างกาย หรือจากการผลิตที่มากเกินไปภายในร่างกาย ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดจากเนื้องอกในต่อมใต้สมองที่หลั่ง ACTH (โรคคุชชิง) แต่ก็อาจเกิดจากเนื้องอกในต่อมหมวกไตที่หลั่งฮอร์โมนเอง หรือจากการผลิต ACTH นอกตำแหน่ง การมีคอร์ติซอลมากเกินไปเรื้อรังทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึม องค์ประกอบของร่างกาย และระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เป็นลักษณะเฉพาะ

Definition

กลุ่มอาการคุชชิงคือกลุ่มอาการทางคลินิกที่เกิดจากการมีฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์มากเกินไปเรื้อรัง ไม่ว่าจะมาจากการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์จากภายนอก หรือจากการผลิตคอร์ติซอลที่มากเกินไปภายในร่างกาย

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความของการมีคอร์ติซอลมากเกินไป ความแตกต่างระหว่างสาเหตุจากภายนอกและภายในร่างกาย การจำแนกโรคภายในร่างกายตามการพึ่งพา ACTH หรือไม่ ผลที่ตามมาของการมีคอร์ติซอลสูงเรื้อรัง และตรรกะการตอบสนองย้อนกลับที่เป็นพื้นฐานของการทดสอบวินิจฉัย นี่เป็นหัวข้ออ้างอิงและไม่ได้ให้สูตรการรักษาหรือคำแนะนำเฉพาะบุคคล

Core questions

• การมีคอร์ติซอลมากเกินไปเกิดจากภายนอกร่างกาย (จากยา) หรือภายในร่างกาย (จากการผลิตที่มากเกินไป)?
• หากเกิดจากภายในร่างกาย ขึ้นกับ ACTH (แหล่ง ACTH จากต่อมใต้สมองหรือนอกตำแหน่ง) หรือไม่ขึ้นกับ ACTH (แหล่งจากต่อมหมวกไต)?
• การทดสอบแบบไดนามิกใช้การยับยั้งการตอบสนองย้อนกลับตามปกติของคอร์ติซอลเพื่อยืนยันและระบุตำแหน่งของภาวะคอร์ติซอลเกินได้อย่างไร?

Key concepts

• การมีกลูโคคอร์ติคอยด์ (คอร์ติซอล) มากเกินไป
• กลุ่มอาการคุชชิงจากภายนอกร่างกายเทียบกับภายในร่างกาย
• โรคที่ขึ้นกับ ACTH เทียบกับไม่ขึ้นกับ ACTH
• โรคคุชชิง (เนื้องอกต่อมใต้สมองที่หลั่ง ACTH)
• กลุ่มอาการ ACTH นอกตำแหน่ง
• การสูญเสียจังหวะวงจรชีวิตของคอร์ติซอล
• การยับยั้งด้วยเดกซาเมทาโซนและการทดสอบคัดกรองอื่นๆ

Mechanisms

การมีกลูโคคอร์ติคอยด์มากเกินไปอย่างต่อเนื่องเป็นตัวขับเคลื่อนลักษณะของกลุ่มอาการผ่านการทำงานที่หลากหลายของคอร์ติซอลต่อเมตาบอลิซึม การกระจายไขมัน ความดันโลหิต กระดูก และการทำงานของภูมิคุ้มกัน ทำให้เกิดภาวะน้ำหนักเพิ่มขึ้นบริเวณลำตัว ภาวะดื้ออินซูลิน ความดันโลหิตสูง และการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังและกล้ามเนื้อ ในโรคที่เกิดจากภายในร่างกาย แหล่งกำเนิดจะเป็นตัวกำหนดรูปแบบของ ACTH: เนื้องอกต่อมใต้สมองที่หลั่ง ACTH (โรคคุชชิง) หรือเนื้องอกที่ผลิต ACTH นอกตำแหน่งจะเพิ่ม ACTH และการผลิตคอร์ติซอลจากต่อมหมวกไต (ขึ้นกับ ACTH) ในขณะที่เนื้องอกต่อมหมวกไตที่ทำงานเองจะหลั่งคอร์ติซอลโดยตรงและยับยั้ง ACTH (ไม่ขึ้นกับ ACTH) การยับยั้งการหลั่งคอร์ติซอลตามปกติโดยกลูโคคอร์ติคอยด์จากภายนอกร่างกายเป็นพื้นฐานของการทดสอบการยับยั้งด้วยเดกซาเมทาโซน และการสูญเสียระดับคอร์ติซอลต่ำสุดในตอนเย็นตามปกติเป็นพื้นฐานของการวัดคอร์ติซอลตอนกลางคืน

Clinical relevance

กลุ่มอาการคุชชิงมีความสำคัญเนื่องจากการมีคอร์ติซอลมากเกินไปเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษาเกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดและเมตาบอลิซึมที่สำคัญ และเนื่องจากการแยกแยะสาเหตุของโรคจะนำไปสู่แหล่งที่มาของโรคที่แตกต่างกันมาก บทความนี้อธิบายการจำแนกประเภทและตรรกะการวินิจฉัยในเชิงแนวคิด ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยตนเองหรือการรักษาเฉพาะใดๆ ซึ่งต้องได้รับการประเมินจากผู้เชี่ยวชาญ

Epidemiology

กลุ่มอาการคุชชิงที่เกิดจากภายในร่างกายนั้นหายาก โดยมีอุบัติการณ์ประมาณสองสามรายต่อล้านคนต่อปี ในบรรดาสาเหตุที่เกิดจากภายในร่างกาย เนื้องอกต่อมใต้สมองที่หลั่ง ACTH (โรคคุชชิง) เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ตามมาด้วยแหล่ง ACTH จากต่อมหมวกไตและนอกตำแหน่ง กลุ่มอาการคุชชิงที่เกิดจากภายนอกร่างกายจากการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์นั้นพบได้บ่อยกว่ารูปแบบที่เกิดจากภายในร่างกายมาก

Evidence & guidelines

สมาคมต่อมไร้ท่อได้ออกแนวปฏิบัติทางคลินิกทั้งสำหรับการวินิจฉัย (Nieman และคณะ, 2008) และการรักษา (Nieman และคณะ, 2015) กลุ่มอาการคุชชิง และบทความทบทวนที่ครอบคลุมใน Lancet (Lacroix และคณะ, 2015) ได้สังเคราะห์สาเหตุ การประเมิน และผลที่ตามมาของความผิดปกตินี้

History

Harvey Cushing ได้อธิบายกลุ่มอาการของการมีคอร์ติซอลมากเกินไปในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 และเชื่อมโยงกรณีบางส่วนกับเนื้องอกเบโซฟิลของต่อมใต้สมอง ซึ่งเป็นรูปแบบที่ปัจจุบันเรียกว่าโรคคุชชิง การแยกคอร์ติซอลในภายหลังและการพัฒนาการตรวจ ACTH และการทดสอบการยับยั้งด้วยเดกซาเมทาโซนทำให้สามารถแยกแยะสาเหตุหลายประการของกลุ่มอาการนี้ออกจากกันได้

Key figures

• Harvey Cushing
• Lynnette Nieman
• André Lacroix

Seminal works

• lacroix-2015
• nieman-2008
• nieman-2015

Frequently asked questions

กลุ่มอาการคุชชิงและโรคคุชชิงแตกต่างกันอย่างไร?

กลุ่มอาการคุชชิงคือภาวะทั่วไปของการมีคอร์ติซอลมากเกินไปจากสาเหตุใดๆ รวมถึงยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ โรคคุชชิงคือชนิดย่อยเฉพาะที่เกิดจากเนื้องอกต่อมใต้สมองที่หลั่ง ACTH ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการมีคอร์ติซอลมากเกินไปจากภายในร่างกาย (ที่ไม่ใช่จากยา)

ทำไมจึงใช้การทดสอบการยับยั้งด้วยเดกซาเมทาโซนในกลุ่มอาการคุชชิง?

เดกซาเมทาโซนปกติจะยับยั้งคอร์ติซอลผ่านการตอบสนองย้อนกลับเชิงลบต่อต่อมใต้สมอง ในภาวะคอร์ติซอลเกิน การยับยั้งนี้จะบกพร่องหรือไม่เป็นไปตามรูปแบบที่ช่วยยืนยันกลุ่มอาการและบ่งชี้แหล่งที่มา สิ่งเหล่านี้เป็นเครื่องมือวินิจฉัยที่แพทย์ตีความ ไม่ใช่การทดสอบที่ทำเอง