การตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกายและ SIRS

กลุ่มอาการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS) คือปฏิกิริยาการอักเสบที่ไม่จำเพาะเจาะจงและเกิดขึ้นทั่วร่างกายเพื่อตอบสนองต่อการบาดเจ็บที่รุนแรง มีการกำหนดโดยเกณฑ์ทางคลินิกที่เรียบง่าย ได้แก่ ความผิดปกติของอุณหภูมิร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการหายใจ และจำนวนเม็ดเลือดขาว เพื่อบ่งชี้ผู้ป่วยที่มีการอักเสบลุกลามเกินกว่าบริเวณที่เกิดเหตุไปสู่กระบวนการทั่วร่างกาย ไม่ว่าจะเกิดจากสาเหตุใดก็ตาม

Definition

SIRS เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่กำหนดโดยการมีอาการอย่างน้อยสองอย่างจาก: อุณหภูมิร่างกายผิดปกติ, ภาวะหัวใจเต้นเร็ว, ภาวะหายใจเร็วหรือภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ, และจำนวนเม็ดเลือดขาวผิดปกติ ซึ่งสะท้อนถึงการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกายที่ไม่จำเพาะเจาะจง ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อก็ได้

Scope

บทความนี้อธิบาย SIRS ในฐานะแนวคิดและโครงสร้างทางประวัติศาสตร์: วิธีการกำหนด ความหมายทางชีววิทยาของการตอบสนองของร่างกายที่ต้องการสื่อ และเหตุใดความไวแต่มีข้อจำกัดด้านความจำเพาะของมันจึงนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงคำจำกัดความตามฉันทามติในภายหลัง เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธีและพยาธิสรีรวิทยา ไม่ใช่ระเบียบปฏิบัติในการวินิจฉัย

Core questions

• อะไรคือสิ่งที่แยกแยะการตอบสนองการอักเสบเฉพาะที่ออกจากการตอบสนองทั่วร่างกาย?
• เหตุใดทั้งการติดเชื้อและการบาดเจ็บที่ไม่ติดเชื้อจึงสามารถทำให้เกิดภาพทางคลินิกเดียวกันได้?
• เกณฑ์ SIRS มีความไวและความจำเพาะเพียงใดในการระบุความเจ็บป่วยที่รุนแรง?
• เหตุใดคำจำกัดความของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดตามฉันทามติในภายหลังจึงลดความสำคัญของ SIRS ลง?

Key concepts

• เกณฑ์สองข้อขึ้นไป
• การตอบสนองของร่างกายที่ไม่จำเพาะเจาะจง
• ตัวกระตุ้นจากการติดเชื้อเทียบกับการบาดเจ็บที่ไม่ติดเชื้อ
• ความสมดุลระหว่างการส่งเสริมและต้านการอักเสบ
• ความไวเทียบกับความจำเพาะของเกณฑ์
• ความสัมพันธ์ระหว่าง SIRS, ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด และภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ

Mechanisms

การบาดเจ็บที่รุนแรงจะปล่อยรูปแบบโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับเชื้อโรคและความเสียหาย (pathogen- and damage-associated molecular patterns) ซึ่งถูกจดจำโดยตัวรับภูมิคุ้มกันโดยกำเนิด กระตุ้นการหลั่งไซโตไคน์และสารสื่ออื่นๆ เมื่อการตอบสนองนี้ขยายตัวเกินกว่าบริเวณที่เกิดเหตุ จะทำให้เกิดความผิดปกติของสัญญาณชีพและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วร่างกายซึ่งเป็นตัวกำหนด SIRS กลไกสุดท้ายเดียวกันนี้สามารถเกิดจากการติดเชื้อหรือการบาดเจ็บที่ไม่ติดเชื้อ เช่น การบาดเจ็บ ไฟไหม้ หรือตับอ่อนอักเสบ ซึ่งเป็นเหตุผลที่ SIRS ไม่จำเพาะเจาะจง การตอบสนองต้านการอักเสบแบบควบคุมย้อนกลับจะเกิดขึ้นพร้อมกัน และความสมดุลระหว่างสัญญาณที่ส่งเสริมและต้านการอักเสบจะเป็นตัวกำหนดว่าร่างกายจะคงที่หรือดำเนินไปสู่ภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ (Bone, 1992; Cohen, 2002; Hotchkiss & Karl, 2003)

Clinical relevance

กรอบแนวคิด SIRS ช่วยให้แพทย์มีวิธีที่ใช้ร่วมกันและวัดผลได้ง่ายในการรับรู้ว่าการอักเสบของผู้ป่วยได้กลายเป็นระบบทั่วร่างกาย และยังคงเป็นแนวคิดที่เป็นประโยชน์ในการสอนเกี่ยวกับการตอบสนองของร่างกาย การศึกษาในภายหลังแสดงให้เห็นว่าเกณฑ์มีความไวแต่ไม่จำเพาะเจาะจงและอาจพลาดผู้ป่วยบางรายที่มีการติดเชื้อรุนแรง ซึ่งเป็นข้อมูลที่นำไปสู่การเปลี่ยนไปใช้คำจำกัดความที่อิงตามภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ บทความนี้อธิบายวิวัฒนาการของแนวคิดดังกล่าว ไม่ใช่กฎสำหรับการจัดระดับหรือการรักษาผู้ป่วยแต่ละราย

Epidemiology

เกณฑ์ SIRS พบได้ในผู้ป่วยที่ป่วยหนักในโรงพยาบาลและผู้ป่วยหนักจำนวนมาก ซึ่งสะท้อนถึงความไวสูงของเกณฑ์ การวิเคราะห์กลุ่มผู้ป่วยขนาดใหญ่พบว่าการใช้เกณฑ์ SIRS สองข้อขึ้นไปไม่สามารถระบุผู้ป่วยประมาณหนึ่งในแปดรายที่มีการติดเชื้อและภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ ซึ่งแสดงให้เห็นถึงข้อจำกัดของแนวคิดนี้ในการกำหนดกรณี (Kaukonen et al., 2015)

History

SIRS ถูกนำเสนอในการประชุมฉันทามติของ American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ในปี 1991 ซึ่งรายงานโดย Bone และคณะในปี 1992 เพื่อให้คำจำกัดความร่วมกันที่เชื่อมโยงการอักเสบ การติดเชื้อ และภาวะอวัยวะล้มเหลว ตลอดหลายทศวรรษต่อมา เกณฑ์ดังกล่าวพิสูจน์แล้วว่ามีความไวแต่ไม่จำเพาะเจาะจง และฉันทามติ Sepsis-3 ปี 2016 ได้กำหนดคำจำกัดความใหม่ของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยอิงจากการตอบสนองของร่างกายที่ผิดปกติและภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ แทนที่จะเป็น SIRS โดยเปลี่ยน SIRS ให้เป็นคำอธิบายของภาวะอักเสบมากกว่าการเป็นคำจำกัดความของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

Debates

เกณฑ์ SIRS ควรกำหนดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดหรือไม่?

เนื่องจากเกณฑ์มีความไวสูงแต่ไม่จำเพาะเจาะจงและอาจพลาดผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อและภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ งานฉันทามติในภายหลังจึงย้ายคำจำกัดความของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดออกจาก SIRS ไปสู่มาตรการของภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ ในขณะที่ SIRS ยังคงเป็นคำอธิบายของภาวะอักเสบทั่วร่างกาย

Key figures

• Roger C. Bone
• Jonathan Cohen
• Kirsi-Maija Kaukonen
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• bone-1992
• kaukonen-2015
• singer-2016

Frequently asked questions

SIRS หมายถึงการติดเชื้อเสมอไปหรือไม่?

ไม่ SIRS เป็นการตอบสนองการอักเสบทั่วร่างกายที่ไม่จำเพาะเจาะจง ซึ่งสามารถถูกกระตุ้นได้จากการติดเชื้อหรือจากการบาดเจ็บที่ไม่ติดเชื้อ เช่น การบาดเจ็บ ไฟไหม้ หรือตับอ่อนอักเสบ ซึ่งบ่งชี้ถึงการอักเสบทั่วร่างกาย ไม่จำเป็นต้องเป็นสาเหตุจากการติดเชื้อเสมอไป

เหตุใดปัจจุบันจึงใช้ SIRS ในการกำหนดภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดน้อยลง?

เกณฑ์ SIRS มีความไวสูงมากแต่ไม่จำเพาะเจาะจง และอาจพลาดผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อร่วมกับภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ ดังนั้นฉันทามติ Sepsis-3 จึงกำหนดคำจำกัดความใหม่ของภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดโดยอิงจากภาวะอวัยวะทำงานผิดปกติ แทนที่จะเป็นเกณฑ์ SIRS