อาการท้องผูกเรื้อรัง

อาการท้องผูกเรื้อรังเป็นความผิดปกติที่คงอยู่ของการขับถ่ายที่ยาก ลำบาก ไม่บ่อย หรือไม่สมบูรณ์เป็นเวลาหลายเดือน ซึ่งครอบคลุมทั้งอาการและเมื่อไม่พบสาเหตุทางกายภาพหรือยา ก็จัดเป็นความผิดปกติของการทำงานที่มักเรียกว่าอาการท้องผูกเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) หรืออาการท้องผูกจากการทำงาน (functional constipation) โดยทั่วไปแล้วจะแบ่งตามสรีรวิทยาออกเป็นชนิดการเคลื่อนผ่านปกติ (normal-transit), การเคลื่อนผ่านช้า (slow-transit) และความผิดปกติของการขับถ่าย (defecatory/evacuation)

Definition

อาการท้องผูกเรื้อรังคือการมีอาการขับถ่ายที่ยาก ลำบาก ไม่บ่อย (โดยทั่วไปน้อยกว่าสามครั้งต่อสัปดาห์) หรือไม่สมบูรณ์อย่างต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อยหลายเดือน ซึ่งมักมีอุจจาระแข็งหรือเป็นก้อนและต้องเบ่ง เมื่อไม่สามารถระบุสาเหตุจากโครงสร้าง การเผาผลาญ หรือยาได้ จะจัดเป็นอาการท้องผูกจากการทำงาน (เรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ) ภายใต้เกณฑ์ Rome IV

Scope

บทความนี้ครอบคลุมคำจำกัดความและเกณฑ์อาการของอาการท้องผูกเรื้อรัง ชนิดย่อยทางพยาธิสรีรวิทยาหลัก ระบาดวิทยา และฐานข้อมูลหลักฐานที่กว้างขวาง เพื่อเป็นหัวข้ออ้างอิง บทความนี้ไม่ได้ให้ข้อมูลการให้ยา การเลือกยา หรือการจัดการรายบุคคล ซึ่งเป็นสิ่งที่แนวทางปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันได้กล่าวถึงไว้แล้ว

Core questions

• อาการท้องผูกเรื้อรังถูกกำหนดอย่างไร และเมื่อใดจึงจัดเป็นอาการท้องผูกจากการทำงานหรือไม่ทราบสาเหตุ?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างชนิดย่อยการเคลื่อนผ่านปกติ การเคลื่อนผ่านช้า และความผิดปกติของการขับถ่าย?
• การทดสอบการเคลื่อนผ่านของลำไส้ใหญ่และการศึกษาการทำงานของทวารหนักให้ข้อมูลในการจำแนกประเภทอย่างไร?
• เหตุใดอาการท้องผูกจากการทำงานจึงแตกต่างจากสาเหตุทุติยภูมิ เช่น ยา โรคเมตาบอลิซึม หรือการอุดตันทางโครงสร้าง?

Key concepts

• อาการท้องผูกจากการทำงาน (เรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ)
• อาการท้องผูกชนิดการเคลื่อนผ่านปกติ
• อาการท้องผูกชนิดการเคลื่อนผ่านช้า
• ความผิดปกติของการขับถ่าย (evacuation) และภาวะขับถ่ายผิดปกติแบบ dyssynergic defecation
• เกณฑ์ Rome IV สำหรับอาการท้องผูกจากการทำงาน
• เวลาการเคลื่อนผ่านของลำไส้ใหญ่
• การตรวจวัดความดันในทวารหนัก (anorectal manometry) และการทดสอบการขับบอลลูน (balloon-expulsion testing)
• อาการท้องผูกทุติยภูมิ

Mechanisms

อาการท้องผูกเรื้อรังเกิดขึ้นจากกลไกหลายอย่างที่ไม่ได้แยกจากกันโดยสิ้นเชิง ในอาการท้องผูกชนิดการเคลื่อนผ่านช้า การเคลื่อนที่ของลำไส้ใหญ่ที่ล่าช้าสะท้อนถึงกิจกรรมการเคลื่อนไหวของลำไส้ใหญ่ที่ลดลงหรือผิดปกติ ซึ่งบางครั้งเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบประสาทเอนเทอริก (enteric nervous system) หรือเซลล์คายาล (interstitial cells of Cajal) ในความผิดปกติของการขับถ่าย ปัญหาอยู่ที่การประสานงานของกล้ามเนื้อทวารหนักและกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในระหว่างการพยายามขับถ่าย (ภาวะขับถ่ายผิดปกติแบบ dyssynergic defecation) หรือความรู้สึกทางทวารหนักบกพร่อง ผู้ป่วยจำนวนมากมีอาการท้องผูกชนิดการเคลื่อนผ่านปกติ ซึ่งการเคลื่อนผ่านถูกวัดว่าปกติแต่อาการยังคงอยู่ ซึ่งทับซ้อนกับโรคลำไส้แปรปรวน (irritable bowel syndrome) อาการท้องผูกทุติยภูมิเกิดจากยา โรคเมตาบอลิซึมและโรคทางระบบประสาท หรือการอุดตันทางกลไก ซึ่งต้องพิจารณาก่อนที่จะระบุว่าเป็นอาการท้องผูกจากการทำงาน

Clinical relevance

อาการท้องผูกเรื้อรังเป็นหนึ่งในอาการทางเดินอาหารที่พบบ่อยที่สุดในการดูแลเบื้องต้นและการดูแลเฉพาะทาง และการแยกแยะชนิดย่อยทางสรีรวิทยาเป็นพื้นฐานสำหรับเหตุผลในการทดสอบการเคลื่อนผ่านและการทำงานของทวารหนักในกรณีที่รักษาไม่หาย บทความนี้เสนอแนวคิดและการจำแนกประเภทสำหรับการอ้างอิงและการศึกษา ไม่ได้แนะนำการรักษาเฉพาะเจาะจง ซึ่งขึ้นอยู่กับการประเมินรายบุคคลและแนวทางปฏิบัติในปัจจุบัน

Epidemiology

อาการท้องผูกเรื้อรังมีความชุกสูงในประชากรทั่วไป เพิ่มขึ้นตามอายุและพบได้บ่อยในผู้หญิง และเป็นสาเหตุสำคัญของการมาพบแพทย์ การใช้ยาระบาย และคุณภาพชีวิตที่ลดลง การประมาณความชุกแตกต่างกันไปตามคำจำกัดความที่ใช้

Evidence & guidelines

อาการท้องผูกจากการทำงานถูกกำหนดโดยเกณฑ์ Rome IV และแนวทางปฏิบัติของสมาคมร่วมกันกล่าวถึงการจัดการทางเภสัชวิทยาและไม่ใช่เภสัชวิทยา คำแนะนำเฉพาะจะได้รับการปรับปรุงเป็นระยะ และควรนำมาจากฉบับปัจจุบันมากกว่าจากภาพรวมนี้

History

อาการท้องผูกได้รับการยอมรับทางคลินิกมานานแล้ว แต่การจำแนกทางสรีรวิทยาที่ทันสมัยออกเป็นชนิดการเคลื่อนผ่านปกติ การเคลื่อนผ่านช้า และความผิดปกติของการขับถ่าย เกิดขึ้นจากการศึกษาการเคลื่อนผ่านของลำไส้ใหญ่และสรีรวิทยาของทวารหนักในศตวรรษที่ 20 เกณฑ์ฉันทามติ Rome ได้กำหนดมาตรฐานคำจำกัดความตามอาการของอาการท้องผูกจากการทำงาน และการพัฒนาแนวทางปฏิบัติในภายหลังได้จัดระเบียบหลักฐานสำหรับการประเมินและการจัดการ

Debates

ขอบเขตระหว่างอาการท้องผูกจากการทำงานและโรคลำไส้แปรปรวนชนิดท้องผูกเป็นหลักอยู่ที่ใด?

ภาวะทั้งสองมีลักษณะร่วมกันและทับซ้อนกันอย่างมาก โดยแตกต่างกันหลักๆ ที่ความเด่นชัดของอาการปวดท้อง ไม่ว่าจะเป็นภาวะที่แตกต่างกันหรือเป็นส่วนหนึ่งของภาวะต่อเนื่องยังคงเป็นที่ถกเถียงและส่งผลต่อการจำแนกประเภทและการออกแบบการศึกษา

Key figures

• Anthony Lembo
• Michael Camilleri
• Adil E. Bharucha
• Lin Chang

Seminal works

• lembo-2003
• lacy-2016

Frequently asked questions

อะไรคือความแตกต่างระหว่างอาการท้องผูกเรื้อรังในฐานะอาการและอาการท้องผูกจากการทำงาน?

อาการท้องผูกเรื้อรังในฐานะอาการอาจมีสาเหตุหลายประการ รวมถึงยา โรคเมตาบอลิซึม และการอุดตัน; อาการท้องผูกจากการทำงาน (เรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ) คือการวินิจฉัยที่ใช้เมื่อไม่พบสาเหตุทุติยภูมิเหล่านั้นและอาการเป็นไปตามเกณฑ์ Rome IV

ชนิดย่อยทางสรีรวิทยาหลักของอาการท้องผูกเรื้อรังมีอะไรบ้าง?

ได้แก่ อาการท้องผูกชนิดการเคลื่อนผ่านปกติ อาการท้องผูกชนิดการเคลื่อนผ่านช้า และความผิดปกติของการขับถ่าย (evacuation) เช่น ภาวะขับถ่ายผิดปกติแบบ dyssynergic defecation การระบุชนิดย่อย ซึ่งมักจะทำในกรณีที่รักษาไม่หายเท่านั้น จะช่วยกำหนดเหตุผลในการทดสอบและการรักษา