กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันและอาการเจ็บหน้าอก

กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome - ACS) และอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันในภาพรวม ถือเป็นปัญหาที่พบบ่อยและมีความสำคัญอย่างยิ่งในเวชศาสตร์ฉุกเฉิน เนื้อหาส่วนนี้จะกล่าวถึงแนวทางที่แพทย์ฉุกเฉินใช้ในการดูแลผู้ป่วยที่อาจมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด: การประเมินความเสี่ยงอย่างรวดเร็ว, การแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, การตรวจหาชีวภาพบ่งชี้หัวใจ, และการแยกแยะระหว่างภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด ST-elevation และกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันชนิด non-ST-elevation

Definition

กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome) คือกลุ่มอาการที่เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ซึ่งมีตั้งแต่ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ไม่คงที่ (unstable angina) ไปจนถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด non-ST-elevation (NSTEMI) และภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด ST-elevation (STEMI); ส่วนอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันเป็นอาการนำที่กระตุ้นให้ต้องมีการประเมินเพื่อหาสาเหตุของ ACS และสาเหตุอื่นๆ ทั้งที่เกี่ยวกับหัวใจและไม่เกี่ยวกับหัวใจ

Scope

เนื้อหาส่วนนี้จะเน้นให้ผู้อ่านเข้าใจถึงเหตุผลในการวินิจฉัยอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลัน มากกว่าการจัดการที่เฉพาะเจาะจงกับยาหรือหัตถการ โดยจะเชื่อมโยงภาวะทางคลินิก (ACS, STEMI) เข้ากับเครื่องมือวินิจฉัยหลัก (คลื่นไฟฟ้าหัวใจและโทรโปนินในหัวใจ) และกรอบการประเมินความเสี่ยงที่มีโครงสร้าง เพื่อแยกผู้ป่วยที่ต้องการการเปิดหลอดเลือดหัวใจซ้ำอย่างเร่งด่วนหรือการรับไว้ในโรงพยาบาล ออกจากผู้ป่วยที่สามารถจำหน่ายได้อย่างปลอดภัย เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงและภาพรวมเชิงการศึกษา ไม่ใช่แนวทางการรักษา

Sub-topics

• กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
• การแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการยกขึ้นของส่วน ST
• โทรโปนินและตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของหัวใจ

Core questions

• แพทย์ฉุกเฉินแยกความแตกต่างระหว่างอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดกับสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับหัวใจได้อย่างไร?
• คลื่นไฟฟ้าหัวใจและโทรโปนินในหัวใจมีบทบาทอย่างไรในการวินิจฉัยกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันในระยะแรก?
• ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันได้รับการประเมินความเสี่ยงสำหรับเหตุการณ์หัวใจที่ไม่พึงประสงค์อย่างไร?
• อะไรคือความแตกต่างระหว่างภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายชนิด ST-elevation ซึ่งต้องได้รับการเปิดหลอดเลือดหัวใจซ้ำทันที กับกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันชนิด non-ST-elevation?

Key concepts

• กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (unstable angina, NSTEMI, STEMI)
• การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 ลีด
• โทรโปนินในหัวใจและการตรวจวิเคราะห์ที่มีความไวสูง
• การประเมินความเสี่ยง (คะแนน GRACE, HEART, TIMI)
• ภาวะ ST-segment elevation เทียบกับ non-ST-elevation
• คำจำกัดความสากลของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย

Mechanisms

กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันส่วนใหญ่เกิดจากการแตกหรือการกร่อนของคราบพลัคในหลอดเลือดแดงแข็งตัว ร่วมกับการเกิดลิ่มเลือดทับซ้อน ทำให้เกิดความไม่สมดุลอย่างกะทันหันระหว่างปริมาณออกซิเจนที่กล้ามเนื้อหัวใจต้องการและที่ได้รับ ระดับและความต่อเนื่องของการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเป็นตัวกำหนดลักษณะทางคลินิกและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ: การอุดตันแบบทะลุผนังและต่อเนื่องมักจะทำให้เกิดภาวะ ST-segment elevation และการตายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจอย่างต่อเนื่อง ในขณะที่การอุดตันบางส่วนหรือชั่วคราวจะทำให้เกิดกลุ่มอาการ non-ST-elevation ซึ่งตรวจพบได้จากการปล่อยสารชีวภาพบ่งชี้หัวใจ ดังนั้น แนวทางการวินิจฉัยจึงบูรณาการประวัติอาการ, คลื่นไฟฟ้าหัวใจ, และการวัดโทรโปนินแบบต่อเนื่อง

Clinical relevance

อาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันคิดเป็นสัดส่วนที่สูงของการมาพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน และการวินิจฉัยกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันผิดพลาดเป็นสาเหตุที่ทราบกันดีว่าก่อให้เกิดอันตราย กรอบการวินิจฉัยที่อธิบายไว้ในที่นี้จะอธิบายว่าแพทย์พิจารณาอาการ, ผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, และสารชีวภาพบ่งชี้อย่างไร เพื่อประเมินความน่าจะเป็นของเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน เนื้อหานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการศึกษาและอธิบายว่าหลักฐานถูกสร้างขึ้นและนำไปใช้อย่างไร; ไม่ได้ใช้แทนการตัดสินใจทางคลินิกหรือการดูแลรายบุคคล

Epidemiology

โรคหัวใจขาดเลือดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้นๆ ทั่วโลก และกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันเป็นสาเหตุที่พบบ่อยในการมาห้องฉุกเฉิน มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่มาด้วยอาการเจ็บหน้าอกแล้วท้ายที่สุดได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมการประเมินความเสี่ยงที่มีโครงสร้างและการตรวจต่อเนื่องจึงเป็นหัวใจสำคัญของการประเมินในภาวะฉุกเฉิน

Evidence & guidelines

แนวปฏิบัติร่วมสมัยอ้างอิงจากแนวทางปฏิบัติของสมาคมหลักๆ รวมถึงแนวทางปฏิบัติของ ESC ปี 2023 สำหรับการจัดการกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (Byrne et al., 2023) และแนวทางปฏิบัติเรื่องอาการเจ็บหน้าอกของ AHA/ACC ปี 2021 (Gulati et al., 2021) คำจำกัดความสากลครั้งที่สี่ของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย (Thygesen et al., 2018) ได้กำหนดมาตรฐานสำหรับชีวภาพบ่งชี้และเกณฑ์ทางคลินิกสำหรับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย และคะแนนความเสี่ยงที่ได้รับการตรวจสอบความถูกต้อง เช่น GRACE (Fox et al., 2006) สนับสนุนการพยากรณ์โรค

History

การประเมินอาการเจ็บหน้าอกในภาวะฉุกเฉินได้พัฒนาจากการพึ่งพาคลื่นไฟฟ้าหัวใจและครีเอตินไคเนสไปสู่การวินิจฉัยที่เน้นโทรโปนิน และคำว่า 'กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน' ได้รับการนำมาใช้อย่างแพร่หลายเพื่อครอบคลุมพยาธิสรีรวิทยาที่คล้ายคลึงกันของการแตกของคราบพลัคซึ่งเป็นสาเหตุของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ไม่คงที่ (unstable angina), NSTEMI, และ STEMI คำจำกัดความสากลของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ต่อเนื่องกัน (Thygesen et al., 2018) และแนวทางปฏิบัติของสมาคมที่ปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง สะท้อนให้เห็นถึงความแม่นยำที่เพิ่มขึ้นของการตรวจวิเคราะห์สารชีวภาพและรวมเครื่องมือการประเมินความเสี่ยงเข้าด้วยกัน

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• gulati-2021
• fox-2006

Frequently asked questions

อาการเจ็บหน้าอกหมายถึงภาวะหัวใจวายเสมอไปหรือไม่?

ไม่ อาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันมีสาเหตุหลายประการ ทั้งที่เกี่ยวกับหัวใจและไม่เกี่ยวกับหัวใจ และมีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่มาห้องฉุกเฉินด้วยสาเหตุจากกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน การประเมินอย่างมีโครงสร้างด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, โทรโปนิน, และคะแนนความเสี่ยงถูกนำมาใช้เพื่อประเมินความน่าจะเป็นของสาเหตุจากหัวใจ

กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันและภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายแตกต่างกันอย่างไร?

กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลันเป็นกลุ่มอาการที่กว้างกว่าของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ซึ่งรวมถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่ไม่คงที่ (unstable angina), NSTEMI, และ STEMI; ส่วนภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายหมายถึงกลุ่มย่อยที่มีการตายของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจที่ตรวจพบได้และเข้าเกณฑ์ตามคำจำกัดความสากลโดยเฉพาะ