Отлучение от ИВЛ и экстубация

Отлучение от ИВЛ — это процесс освобождения пациента от механической вентиляции легких по мере разрешения состояния, требовавшего поддержки, а экстубация — это удаление эндотрахеальной трубки. Поскольку длительная вентиляция несет свои риски, а преждевременное удаление может привести к неудаче, своевременное и структурированное отлучение является центральной задачей интенсивной терапии, балансирующей между этими конкурирующими опасностями.

Definition

Отлучение от ИВЛ — это постепенное или резкое прекращение вентиляционной поддержки, кульминацией которого является самостоятельное дыхание, основанное на оценке готовности и обычно проверяемое с помощью пробы спонтанного дыхания; экстубация — это удаление искусственных дыхательных путей после того, как отлучение и защита дыхательных путей признаны адекватными.

Scope

В этой статье описываются концепции оценки готовности, пробы спонтанного дыхания, различие между неудачей отлучения и неудачей экстубации, а также категоризация затрудненного отлучения. Это концептуальная и образовательная тема, которая не содержит протоколов, пороговых значений или инструкций по ведению отдельного пациента.

Core questions

• Когда пациент готов начать отлучение от аппарата ИВЛ?
• Что такое проба спонтанного дыхания и что она проверяет?
• Чем неудача отлучения отличается от неудачи экстубации?
• Почему некоторым пациентам трудно или долго отлучаться от ИВЛ?

Key concepts

• Оценка готовности к отлучению от ИВЛ
• Проба спонтанного дыхания
• Неудача отлучения от ИВЛ
• Неудача экстубации и реинтубация
• Простое, затрудненное и длительное отлучение от ИВЛ
• Проходимость дыхательных путей и защитные рефлексы
• Работа дыхания

Mechanisms

Успешное отлучение требует, чтобы дыхательный насос мог поддерживать работу дыхания после прекращения поддержки, чтобы газообмен был адекватным и чтобы дыхательные пути могли быть защищены после удаления трубки. Готовность оценивается, когда основное заболевание улучшается, оксигенация адекватна при умеренной поддержке, и пациент гемодинамически стабилен; затем готовность проверяется пробой спонтанного дыхания, при которой поддержка минимизируется, пока пациент дышит в основном самостоятельно. Неудача может произойти из-за того, что дыхательная нагрузка превышает возможности (неудача отлучения), или из-за того, что, несмотря на переносимость пробы, пациент не может поддерживать проходимые, защищенные дыхательные пути после экстубации (неудача экстубации). Сравнительные исследования показали, что метод проведения пробы влияет на скорость отлучения пациентов (Esteban-1995; Boles-2007).

Clinical relevance

Решения об отлучении от ИВЛ и экстубации влияют на продолжительность вентиляции, риск осложнений и использование ресурсов интенсивной терапии, и они являются частым предметом исследований и протоколов. Эта статья объясняет основные концепции и доказательства; она описывает, как подход к отлучению применяется в целом, и не является основой для принятия решений по отдельным пациентам.

Epidemiology

Отлучение от ИВЛ занимает значительную долю общего времени механической вентиляции, и у меньшинства пациентов наблюдается затрудненное или длительное отлучение, на которое приходится непропорционально большая доля дней вентиляции и осложнений; за экстубацией следует реинтубация у клинически значимой части пациентов, что связано с худшими исходами (Boles-2007).

Evidence & guidelines

Рандомизированные исследования показали, что проведение пробы отлучения имеет значение: ежедневные пробы спонтанного дыхания и подходы с поддержкой давлением освобождают пациентов быстрее, чем медленное синхронизированное перемежающееся принудительное вентиляционное снижение (Esteban-1995), а международные консенсусные заявления систематизировали эти данные в структурированный, категоризированный подход к отлучению (Boles-2007). Эта статья передает эти принципы без указания пороговых значений.

History

Раннее отлучение от ИВЛ в значительной степени основывалось на постепенном уменьшении принудительных вдохов, но исследования 1990-х годов, сравнивающие методы отлучения, показали, что этот медленный подход продлевал вентиляцию по сравнению с пробами спонтанного дыхания и поддержкой давлением, что изменило практику в сторону структурированного ежедневного тестирования готовности (Esteban-1995). Затем международный консенсус 2007 года предоставил общие рамки и категории простого, затрудненного и длительного отлучения, которые остаются широко используемыми (Boles-2007).

Debates

Как следует проводить пробу спонтанного дыхания?

Пробы различаются по технике и продолжительности, и до сих пор обсуждается, какой подход лучше всего предсказывает успешное отлучение без излишней задержки или провоцирования неудачи, основываясь на ранних сравнениях методов отлучения.

Key figures

• Andres Esteban
• Martin J. Tobin
• Jean-Michel Boles
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-1995
• boles-2007

Frequently asked questions

Что такое проба спонтанного дыхания?

Это тест на готовность к отлучению от аппарата ИВЛ, при котором механическая поддержка сводится к минимуму, и пациент дышит в основном самостоятельно в течение определенного периода, пока врачи наблюдают, остаются ли газообмен и работа дыхания приемлемыми.

В чем разница между неудачей отлучения от ИВЛ и неудачей экстубации?

Неудача отлучения от ИВЛ — это неспособность переносить прекращение вентиляционной поддержки, отражающая дисбаланс между дыхательной нагрузкой и возможностями, тогда как неудача экстубации — это необходимость реинтубации после удаления трубки, часто связанная с проходимостью или защитой дыхательных путей, а не с самой пробой дыхания.