Режимы и стратегии механической вентиляции легких

Режим вентиляции легких — это набор правил, по которым аппарат ИВЛ подает и прекращает каждый вдох: что запускает вдох, как подается вдох (заданным объемом или заданным давлением) и что завершает вдох. Режимы и более широкие стратегии, которые определяют такие параметры, как дыхательный объем и положительное давление в конце выдоха, определяют, насколько хорошо вентиляция поддерживает газообмен, ограничивая при этом повреждение легких.

Definition

Режим механической вентиляции определяется триггером вдоха (усилие пациента или таймер аппарата), управляемой переменной вдоха (подача с целевым объемом или с целевым давлением) и критерием цикла, завершающим вдох; стратегия вентиляции — это общий план, сочетающий режим, дыхательный объем, частоту дыхания, положительное давление в конце выдоха и вдыхаемый кислород для удовлетворения потребностей пациента в газообмене.

Scope

Эта статья описывает общие категории инвазивных режимов вентиляции и принципы защитных стратегий вентиляции. Она носит концептуальный и образовательный характер, обобщая различия между режимами и обоснование выбора настроек; она не предписывает настройки аппарата ИВЛ для какого-либо конкретного пациента.

Core questions

• Какие три переменные определяют любой режим вентиляции?
• Чем отличаются вдохи с контролем объема и с контролем давления?
• Как соотносятся вспомогательно-контролируемая вентиляция, синхронизированная прерывистая обязательная вентиляция и поддержка давлением?
• Что делает стратегию вентиляции легких защитной?

Key concepts

• Триггер вдоха, управляемая переменная и цикл
• Вентиляция с контролем объема
• Вентиляция с контролем давления
• Вспомогательно-контролируемая вентиляция
• Синхронизированная прерывистая обязательная вентиляция (SIMV)
• Вентиляция с поддержкой давлением
• Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ)
• Защитная вентиляция легких

Mechanisms

Каждый механический вдох может быть описан тем, как он запускается, как формируется подаваемый поток и как он завершается. В режимах с целевым объемом клиницист устанавливает дыхательный объем, и результирующее давление в дыхательных путях зависит от механики дыхания; в режимах с целевым давлением клиницист устанавливает инспираторное давление, и подаваемый объем варьируется в зависимости от податливости и сопротивления. Обязательные режимы, такие как вспомогательно-контролируемая вентиляция, обеспечивают полный вдох при каждом триггере, прерывистые обязательные режимы смешивают обязательные и спонтанные вдохи, а вспомогательные режимы, такие как поддержка давлением, усиливают собственные усилия пациента. Во всех режимах положительное давление в конце выдоха поддерживает рекрутирование альвеол в конце выдоха, а защитные стратегии ограничивают дыхательный объем и плато давления, чтобы ограничить перерастяжение (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Clinical relevance

Выбор режима и стратегии определяет большую часть повседневной практики интенсивной терапии и лежит в основе оценки вентиляционных исследований. Эта статья объясняет, как классифицируются режимы и почему предпочтительны защитные стратегии; она описывает доказательства и концепции и не является основой для настройки аппарата ИВЛ для отдельного пациента.

Epidemiology

Международные обсервационные исследования взрослых пациентов на ИВЛ показывают, что вспомогательно-контролируемая вентиляция и синхронизированная прерывистая обязательная вентиляция, часто в сочетании с поддержкой давлением, являются одними из наиболее часто используемых режимов, при этом характер практики варьируется в зависимости от региона и времени (Esteban-2002).

Evidence & guidelines

Хотя прямые сравнительные исследования, как правило, не показали явного превосходства одного обычного режима над другим в отношении выживаемости, данные исследований и рекомендаций убедительно подтверждают элементы защитной стратегии, в частности ограничение дыхательного объема при ОРДС, независимо от названия режима (ARDSnet-2000; Fan-2017-guideline). Эта статья передает этот акцент без указания числовых целевых показателей.

History

Ранняя интенсивная терапия основывалась на вентиляции с контролем объема, осуществляемой механическими вентиляторами, разработанными после эпидемии полиомиелита в середине двадцатого века. Вентиляторы с микропроцессорным управлением позднее позволили использовать режимы, запускаемые пациентом и с целевым давлением, синхронизированную прерывистую обязательную вентиляцию и поддержку давлением, расширяя репертуар частичной поддержки. Со временем акцент в этой области сместился с названия режима на стратегию, особенно на защитные ограничения дыхательного объема и давления (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Debates

Имеет ли значение название режима вентиляции для исходов?

Сравнительные исследования редко показывали явное преимущество в выживаемости одного обычного режима над другим, что привело многих к утверждению, что стратегия вентиляции (защитный дыхательный объем и пределы давления) имеет большее значение, чем само название режима.

Key figures

• Martin J. Tobin
• Robert M. Kacmarek
• Andres Esteban
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-2002
• ardsnet-2000
• tobin-2013-textbook

Frequently asked questions

В чем разница между вентиляцией с контролем объема и вентиляцией с контролем давления?

При вентиляции с контролем объема дыхательный объем фиксирован, а давление в дыхательных путях варьируется в зависимости от механики легких пациента, тогда как при вентиляции с контролем давления инспираторное давление фиксировано, а подаваемый объем варьируется; каждый из них делает разную переменную зависимой.

Является ли один режим вентиляции явно лучше других?

Для большинства пациентов сравнительные исследования не показали явного преимущества в выживаемости одного обычного режима над другим; вместо этого доказательства подчеркивают общую защитную стратегию, такую как ограничение дыхательного объема и плато давления, в большей степени, чем конкретный режим.